AKUT YANGI

Eksüdasyon

Akut yangının patogenezini ve niteliğini diapedesis ve eksüdasyon evresindeki bulgular belirler. Olayın yavaş geliştiği koşullarda diapedesis şu sırayla başlar ve sürer:

1- Serum diapedesisi

2- Plazma diapedesisi

3- Lökosit diapedesisi

4- Eritrosit diapedesisi

Bu duruma göre, önce serum diapedesisi görülür; bunu plazma, lökosit ve eritrosit diapedesisi izler. Olay hızlı başlarsa böyle bir sıralamaya zaman kalmaz, kan elemanlarının tümü aynı zamanda damar lumeni dışına çıkar.

1- Serum diapedesisi

Bunu sağlayan 3 mekanizma vardır:

  • (i) Aktif hiperemi nedeniyle kapillerlerdeki hidrostatik basınç yükselir ve dokuya süzülen sıvı artar (yangısal ödem),

  • (ii) Kapiller permeabilitesi bozuldukça serum albuminleri dokuya geçer ve dokunun kolloidal osmotik basıncını daha da arttırır,

  • (iii) Ölen hücrelerin parçalanmasıyla ve bağ dokusu ana maddesinin depolimerize olmasıyla protein moleküllerinin sayısı artar, intersellüler sıvının kolloidal osmotik basıncını yükselir. Kandan daha çok sıvı çekilir.

Ödem sıvısı dokudaki toksik maddeleri sulandırır ve etkisini azaltır. Lenf akımı drenajı yetmediğinden dokudaki sıvı birikimi önlenemez. Akut yangıda lenf dolaşımı büyük önem taşır:

Hidrolik işlevi: dokulara çıkan sıvıyı drene ederek ödemi ve toksik maddeleri uzaklaştırır,

Biyolojik işlev: partikülleri ve antijenik yapıları bölgesel lenf düğümlerine taşıyarak filtre eder ve dolaşımı arındırır.

Kapillerlerin distal segmenti ve venüllerden sıvı çıktıkça buradaki kan hücrelerinin yoğunluğu artar. Böylece kan yoğunlaşır ve akımı zorlaşır. Kapillerlerdeki akım yavaşlamaya başlar (prestasis).

2- Plazma diapedesisi

Permeabilite biraz bozulunca büyük moleküller (globulin ve fibrinojen) de damar dışına çıkmaya başlar. Globulinlerle gelen antikorlar fagositozu kolaylaştırır. Fibrinojen dokuda fibrin haline dönüşür. Fibrin ağı fagositoza yardım eder, yayılmayı önler.

Bazı etkenlerin fibrinolitik aktivitesi vardır. Bunlar fibrin yapımına engel olur ya da fibrini eritir. Böylece yangının çevreye ve başka organlara yayıl­masını kolaylaştırır.

Plazma diapedesisi sırasında kapillerlerdeki kan akımı çok yavaşlar, yer yer durabilir (stasis).

3- Lökosit diapedesisi

Lökositlerin (özellikle nötrofil polimorflar) yangı yöresine ulaşıp fagositoz yapabilmeleri için önce damar dışına çıkmaları gerekir. Yangı bölgesine geldiklerinde damar endoteline yaklaşmaları, yapışmaları ve sonunda damar lümeni dışına çıkarak etkenin bulunduğu yöreye en kestirme yoldan ulaşabilme çabaları lökosit diapedezisinin ilginç evreleridir.

Ayrıntılara girersek; damarlardaki normal laminer akımda en büyük partiküller olan lökosit­ler ortada, daha küçük olan eritrositler bunların çevresinde akmaktadır. Etkenin ve ona verilen tepkinin güçlü olduğu akut yangılarda kapillerlerin distal bölümünden ve postkapiller venüllerden eksüdasyon başlar (arteriol düzeyinde oluşan aktif hiperemiyle birlikte beliren intravasküler hidrostatik basınç artışı sonrasında önce ödem oluşur). Serum diapedesisi sonucunda kapillerlerin distal segmenti ve venüllerdeki konsantrasyon artar, akım yavaşlar (prestasis), oksijen azalır. Bir süre sonra damar geçirgenliği daha da artar, büyük moleküller (globulin ve fibrinojen) eksüdasyonu ile kan akımı çok yavaşlar, yer yer durabilir (stasis).

Bunun ilk etkisi oksijen taşıyıcı eritrositlerde görülür; eritrositler birbirlerini itemez ve yapışırlar (rulo formasyonu). Bir eritrosit dizisinin hacmi bir lökositten büyük olacağından laminer akımda değişiklik olur (eritrositler ve lökositler yer değiştirirler: eritrosit dizileri akımın ortasına, lökositler akımın dışına itilirler). Böylece lökositler damar endoteline yaklaşırlar. Endotel hücrelerinin aktive olmasıyla birlikte yüzeylerinde beliren selektinler de kan dolaşımıyla sürüklenen nötrofillerin hızını keserek çepere doğru çeker; bu olguya “marginasyon” adı verilir. Endotel yüzeyine ulaşan lökositler bir süre daha yuvarlanır (rolling). Bu yuvarlanma, endotel hücrelerinin yüzeyindeki adezyon moleküllerinin en yoğun olduğu bölgeye dek sürer. IL-1, TNF-alfa ile IFN-gamma gibi sitokinler ve öteki medyatöler yangı bölgesine yakın endotel hücrelerini uyararak E-selektin ile ICAM-1 gibi adezyon moleküllerinin ve IL-8 ile PAF gibi medyatörlerin açığa çıkmasına neden olurlar.  

Adezyon moleküllerinin (selektinler, integrinler, vd) en etkin olduğu bölgede endotel hücre yüzeyine yapışan nötrofiller endotel-bazal membran engelini aşmaya başlar (transmigrasyon). Öncelikle endotelin aşılması gerekmektedir. Yangının başlangıcında etkin olan histamin, endotel hücrelerinin H1 reseptörlerine bağlanarak büzüşmelerine ve subendotelyal bazal membranın açığa çıkmasına neden olur.  Bu açıklıkları bulan lökositler endotel altına doğru psödopodlar uzatarak bazal membrana yapışır. Bazı lökositlerin endotel hücrelerinin sitoplazmasını küçük kanalcıklardan geçerek ya da pinositozis yoluyla aşabilir. Bazal membrana ulaşan lökositler bu engeli yıkmak için sitoplazma granüllerinin bir bölümünde bulunan elastaze gibi proteolitik enzimlerini kullanırlar. Bazal membran engelini de aşan lökositler ameboid hareketlerle dokulara çıkarlar (transmigrasyon; emigrasyon ). Bir polimorfun damar dışına çıkışı 2-9 dakika kadar sürer. Aktif hareketlerle diapedesis polimorflar ve monositler için söz konusudur; etkenin/yangının bulunduğu yöreye en kestirme yoldan ulaşmaya çabalarlar (kemotaksis).

Lökositlerin yangı bölgesine en kestirme yoldan ulaşmalarını sağlayan en önemli faktör kemotaktik maddelerdir. Damar lumeninden doku aralıklarına çıkan lökositlerin yangı bölgesine hareketlenmesi (kemotaksis) yüksek düzeyde enerji tüketiminin izlendiği bir olgudur. C5a, bakteri kökenli maddeler, mitokondriyel ürünler (FMLP gibi küçük moleküllü N-formylated peptidler), arachidonic acid türevi olan LTB4, ekstasellüler matriks (ECM) yıkım ürünler ile kemokinler nötrofillerin doğru yönde giderek hedefin tam ortasına ulaşmasını sağlayan en önemli kemotaktik maddelerdir. Lökositlerden ve çevre dokulardan yeni medyatörler açığa çıktıkça yeni yeni kemotaksis ve migrasyon atakları izlenir.

Nötrofil polimorfların yanısıra bazofiller, eozinofiller, lenfositler ve monositler için de çekiciliği olan özgün kemotaktik maddeler izlenir; bu maddeler endotel hücreleri, yangı yöresindeki hücreler ve yangı hücreleri tarafından üretilerek ortama alınır. Bu maddelerin en önemlileri PAF, TGF, katyonik proteinler ve limfokinlerdir.

Bu süreçte yangıya neden olan etkenin niteliklerine göre farklı lökositlerin aktive olduğunu izleyebiliriz. Örneğin; allerjik kökenli bir olgudaki sitokinler endotel hücrelerinin eozinofil polimorflar için çekici olan VLA-4 adezyon moleküllerini üretmesine neden olur.

Bu olayların gerçekleşmesinde 3 önemli faktör gözlenir:

(i) Yangı medyatörleri (başlangıç evresindeki vazoaktif maddeler, vd),

(ii) Endotel hücrelerinin yüzeylerindeki adezyon molekülleri (selektinler, addressinler, integrinler, immunoglobulinler),

(iii) Kemotaktik maddeler [sitokinler (kemokinler), opsoninler, immun kompleksler, vd].

4- Eritrosit diapedesisi

Polimorfların ve monositlerin geçtikleri aralıklardan daha sonra eritro­sitler pasif olarak damar dışına sürüklenebilir. Ancak toksinleri çok güçlü olan etkenler kapillerleri ağır zarara uğratır, geçirgenlik ileri derecede artar, kan hücrelerinin tümü damar dışına çıkar. Kan hücrelerinin en büyük bölümü eritrositlerdir. Bu nedenle yangı bölgesinde en fazla eritrositler görülür. Bazen küçük damarların çeperinde nekrozlar ve yırtılmalar meydana gelir, buradan rüptür kanamaları olur. Dokuya gelen eritrositlerin önce hemoglobini dışarı çıkar ve hücreler solar, sonra eritrositler yıkılır.