Ateroskleroz

Bu konu çoğu kitaplarda ve derslerde "Kardiyovasküler Sistem Patolojisi" bölümünde "Damar Hastalıkları" başlığı altında anlatılır.  "Tromboz" olgusunun anlaşılabilmesi için ana çizgilerine değinmek yararlı olacaktır.

Ateroskleroz "arterioskleroz" olarak bilinen arter hastalıklarının bir parçası ancak en önemlisi.

 

ARTERİOSKLEROZ (arteriosclerosis)

Hemodinamik patolojilerin büyük bölümünde damar çeperlerindeki bozuklukların önemli etkisi ve katkısı vardır. Hemodinamik düzenini bozulmasındaki en önemli nedenlerden biri de arter çeperlerini etkileyen arteriosklerozdur.

Arterioskleroz damar sertliği olarak bilinen çok önemli bir arter hastalığıdır. 3 tür arterioskleroz vardır;

1.   Ateroskleroz (orta ve büyük çaplı arterler etkilenir),

2.   Arterioloskleroz (küçük arterleri tutar),

3.   Mönckeberg sklerozu (büyük arterler etkilenir).

Bunlar arasında en önemlisi ateroskleroz olgusudur. Arterioloskleroz ile Mönckeberg sklerozunun ayrıntıları kardiyovasküler patoloji kaynaklarında bulunabilir.

 

ATEROSKLEROZ

Gelişmiş toplumlardaki ölüm nedenlerinin ilk sırasında yer alan myokard infarktı, beyin kanamaları, senil atrofi, vb vasküler kökenli hastalıkların büyük bölümünden ateroskleroz ya da komplikasyonları sorumludur. Aterosklerozun önlenmesi insan yaşamına ortalama 40 yıl daha katabilir. Günümüzde, "ateroskleroz "damarların kronik bir yangı türü olarak nitelendirilmektedir.

Aterosklerozun en önemli nedenlerinden biri beslenme alışkanlıklarıdır. Şeker, karbonhidrat, alkol ve doymuş yağ asidlerinden zengin besinler aterosklerozun en önemli nedenlerindendir. Aşırı düzeylerde yüksek kalorili besinlerin tüketilmesi hiperlipidemiye ve hiperkolesterolemiye neden olmaktadır. Özellikle hiperlipidemi ile düşük yoğunluklu bir lipoprotein olan LDL düzeyinin çok yüksek olmasının ateroskleroz patofizyolojisinde önemli rolleri vardır. Tersi bir bağlantı trigliserid ve HDL oranında saptanır;  trigliserid/HDL oranının 2'nin üzerinde olan bireylerde koroner aterosklerozunun hızında 4 kata ulaşan bir  artış belirlenmiştir. Yoğun CO içeren hava kirliliği ve tütün dumanı atersklerozun ivmesini geometrik bir biçimde hızlandırmaktadır.

Aterosklerozda risk faktörleri

  • Diabetes mellitus: kontrolsüz diabetlilerde kan şekeri düzeyinin kronik yüksekliği lipid ve kolesterol metabolizmasını olumsuz etkiler. Ateroskleroz diabetli hastalarda erken başlar ve hızlı ilerler, prognozu daha kötüdür.

  • Hipertansiyon: hipertansiyon aterom plaklarının oluşumunu hızlandırır. Ateroskleroz ilerledikçe hipertansiyon  kötüleşir.

  • Beslenme (kan lipid ve kolesterol düzeyi): edinsel hiperkolesterolemi/hiperlipidemi ve beslenme alışkanlıkları önemlidir. HDL düzeyi düşük olan bireylerde myokard infarktı riski yüksektir. Yüksek kalorili besin tüketimi (fruktoz, glikoz, beyaz un, alkol) ile liften yoksun rafine ürünlerin (fast-food) ve kırmızı et ürünlerinin aşırı tüketimi kandaki lipid ve kolesterol düzeylerini yükseltir.

  • Fizik aktivite yetersizliği:fizik aktiviteler kalori tüketimini hızlandırır, kandaki lipid düzeyini düşürür. HDL düzeyini yükselterek aterosklerozun hızını keser.

  • Tütün ürünleri: endotel hücreleri CO’e çok duyarlıdır (tütün dumanı yüksek oranda CO içerir). Endotel hücreleri CO etkisiyle adezyon molekülleri üretirler. Bozulan endotel yüzeyine trombositler, lipidler, LDL kolayca yapışırlar.

  • Yaş: yaşlandıkça riski ateroskleroz artar. Ateroskleroz ilerledikçe yaşlanma belirginleşir (senil atrofi).

  • Cinsiyet: ateroskleroz erkeklerde çok erken başlar. Östrojen HDL düzeyini yükselterek kadınları aterosklerozdan korur (menopozla birlikte ateroskleroz hızlanır, yaşıtı erkeklerde eşit düzeye yaklaşır).

  • İnfeksiyon hastalıkları:Chlamydia pneumoniae, CMV, Helicobacter pylori, herpesvirus, oral floranın anaerobik mikroorganizmaları gibi canlı etkenler aterosklerozu hızlandırabilir.

  • Ailesel hiperkolesterolemi: onlu yaşlarda başlayan ateroskleroz izlenir. Genç yaşlarda myokard infarktı riski vardır.

  • Homosistinüri (otosomal resessif): kandaki yüksek homosistein endotel hücrelerini CO gibi etkiler.

  • HDL yetersizliği: hipertrigliseridemi, trunkal obesite, diabet, tütün, androjen hormon, inaktivite, vb HDL düzeyini düşüren faktörlerdir. Trigliserid/HDL oranının 2'nin üzerinde olması koroner aterosklerozunun hızını 4 kat arttırır.

  • Lipoprotein a (LPa): kan LP(a) düzeyi yüksekliğinde koroner ve serebral arter aterosklerozu hızlanır.

 

Ateroskleroz orta ve büyük çaplı arterleri tutar.

Başlangıçta aorta içyüzünde sarımsı renkte birkaç çizgi ya da küçük kabarıklık oluşur. Bu sarı çizgilere ya da minik tümseklere aterom plağı adı verilir. Bir aterom plağının kesitinde ince kolesterin kristallerinden oluşan ve çevresi fibröz dokuyla kuşatılmış sarımsı bir madde görülür.

Böyle bir plağın oluşumu lipid ve LDL partiküllerinin zedelenmiş endotel hücrelerine yapışmasıyla başlar. Endotel yüzeyine LDL ve lipidlerle birlikte trombositler de yapışır. Trombositlerin ürettiği medyatörler endotel hücrelerini daha da zedeleyerek geçirgenliği arttırır, lipidlerin ve lipoproteinlerin damar lümeninden çıkarak subendotelyal alana (intima) yığılmasını kolaylaştırır. İntimadaki yığınak bu bölgeyi kalınlaştırarak lümene doğru gelişen küçük bir tümsek oluşturur. Aterom plağının ilk adımları atılmıştır. Bundan sonraki aşamayı bireysel ve ailesel faktörler yönlendirir.

İntimadaki lipid ve lipoprotein yığınaklarından salınan yangısal medyatörler kemotaksisi uyarır, lökositleri çeker. Endotel hücrelerinin ürettiği adezyon molekülleri (VCAM-1, ICAM-1) de yoğunlaşınca lökositlerde marginasyona ve kemotaksise başlar. Özellikle monositler önemlidir. Subendotelyal bölgeye ulaşan monositler makrofajlara dönüşerek lipid ve kolesterini fagosite ederler (köpüklü hücreler oluşur).

Yangısal tepkinin başlamasıyla birlikte mediadaki düz kas hücreleri migrasyona başlar, intimaya gelerek plak ile endotel hücreleri arasında bir çatı oluşturur. Kısa bir süre sonra çatı oluşumuna kollagen ve elastik lifler ile matriks proteinleri de katılır. Böylece bir aterom çekirdeği ile onu kuşatan kas hücreleri ve bağ dokusundan oluşan olgun bir aterom plağı meydana gelir. Olgun bir aterom plağında başlıca 4 eleman görülür: yangı hücreleri, düz kas hücreleri, lipidler ve kolesterol kristalleri, bağ dokusu.

Plak büyüdükçe iç kesimleri beslenemez. Makrofaj kökenli proteolitik enzimlerin, serbest oksijen radikallerinin ve okside LDL'nin etkisiyle nekrozlar başlar. Aterom çekirdeği olarak nitelenen orta kesimdeki köpüklü makrofajlar parçalanır ve içerikleri serbest kalır. Serbest kalan kolesterol kristalleşir. Büyük arterlerdeki plaklar büyüdükçe damar duvarlarında deformasyonlar, orta çaplı arterlerde daralmalar ve tıkanmalar oluşur. Büyük arterlerdeki plakların çapı 10 cm’yi bulabilir. Orta çaplı arterlerdeki plaklar genellikle ekzantriktir. Koroner arterler gibi orta çaplı arterlerin aterosklerozunda damar lümenlerindeki daralmaya koşut olarak angiogenezis başlar ve kollateral damarların proliferasyonuyla kompanzasyon sağlanmaya çalışılır.

Büyükçe aterom plaklarını örten doku yırtılabilir (aterom ülseri). Yüzeyi yırtılan plakların içindeki lipidler, kolesterin kristalleri ve hücre artıkları kan dolaşımına boşalır. Aterom ülserlerinde trombuslar oluşur. Trombus içindeki trombositlerden salınan PDGF düz kas hücrelerinde ve matrikste proliferasyona yol açar.

Klasik aterom plaklarının ve komplikasyonların oluşma süresi bireyin beslenme alışkanlıklarına ile yaşam biçimine bağlıdır. Yüksek kalorili beslenme alışkanlığı olanlar ile spor yapmaktan kaçınanlarda bu süre çok kısadır. Ailesel hiperkolesterolemi gibi bir yatkınlığın da eklendiği olgularda komplikasyonlar hızla gelir. Örneğin genç yaşta myokard infarktı ile tanışırlar.

ATEROSKLEROZ KOMPLİKASYONLARI

  • Aterom plağının lümene açılması: yırtılma, erozyon, ülserleşme (büyük arterlerdeki yüzey açılmaları bir süre sonra endotel proliferasyonuyla kapatılabilir).

  • Tromboz: yüzeyi açılan plak üzerinde akut tromboz oluşur.

  • Akut oklüzyon: orta çaplı arterlerde ansının oluşan tromboz spazma ve akut iskemiye neden olur (myokard ve beyin infarktları, ekstremite   gangrenleri akut oklüzyon sonrası gelişen akut iskemik nekrozlardır).

  • Geçici iskemik ataklar: ülserleşen aterom plağının içeriğindeki lipidler, kolesterin kristalleri ve hücre artıkları dolaşıma dökülür. Beyne giden plak içeriği minik infarktlara neden olur ve “geçici iskemik atak” olarak tanımlanan nörolojik bulgulara izlenir.

  • Tromboembolizm: büyük arterlerdeki iyileşemeyen ülserlerin üzerindeki trombuslar ile büyük arter anevrizmalarını dolduran trombuslardan kopan parçalar sistemik tromboembolizme neden olabilir.

  • Kronik daralma: mural nitelikte ve etkileri hipoksi düzeyinde kalan aterosklerozda vasküler atrofi görülür.

  • Kalsifikasyon: eskiyen plaklarda distrofik kalsifikasyon sıktır.

  • Anevrizma: büyük arterlerde (özellikle abdominal aorta) aterom plağı nedeniyle zayıflayan çeperde dışa doğru bombeleşme oluşur.

  • Kanama: damar yırtılmalarının sonucudur (abdominal aorta anevrizmalarının yırtılmasında hipovolemik şok; serebral arter anevrizmalarının yırtılmalarında beyin kanamaları).

  • Hipertansiyon: damar çeperlerinin bozulması ve katılaşması sonucunda gelişen hipertansiyon myokard infarktı ve felç (stroke) riskini de arttırır.

 

Ateroskleroz ve Anevrizmalar: Ölümcül Sonuçları

  • Aorta aterosklerozu ve anevrizması:

Tromboembolizm

Renal ve mezenter arter çıkışlarında darlık

Rüptür ve kanamaya bağlı hipovolemik şok

  • A.carotis interna aterosklerozu

Beyinde geçici iskemik ataklar

Beyin infarktı ve felçler

Kronik serebral iskemi ve demans

  • Willis poligonu anevrizması

Subaraknoidal kanama

  • Vertebrobaziler sistem aterosklerozu

Beyin ve beyin sapı iskemisi

Beyin ve beyin sapı infarktı

  • Koroner arterlerin aterosklerozu

Kronik myokard iskemisi

Akut myokard infarktı

Aritmi

  • A.mesenterica aterosklerozu

İntestinal iskemi

İntestinal infarkt

İskemik kolit

  • A.renalis aterosklerozu

Renal hipertansiyon

Böbrek infarktı

  • A.iliaca ve A.femoralis aterosklerozu

Claudicatio intermittent

Gangren