YUMUŞAK DOKU HİPERPLAZİLERİ

EPİTELYAL HİPERPLAZİLER

Sindirim kanalının başlangıç bölümünü oluşturan ağız mukozası hormonal, fiziksel ve kimyasal uyaranlar ile çeşitli mikroorganizmaların etkisi altındadır. Hiperplazi, ağız boşluğunda görülen en yaygın adaptasyon türüdür. Yumuşak dokulardaki hücre proliferasyonları saf epitelyal ya da mezenkimal kökenli olabileceği gibi her iki doku türünü birlikte ilgilendirebilir.

Ağız mukozasının hiperplastik ve neoplastik oluşumları ile ilgili sınıflandırmalarda değişik yöntemlerin uygulandığı görülür. Yazarların bir bölümü klinikopatolojik davranışlarına (hiperplaziler, selim tümörler, prekanseröz lezyonlar, kanserler, vb), bazıları yüzey şekillerine (beyaz lezyonlar, kırmızı lezyonlar, ekzofitik lezyonlar, ülseröz lezyonlar, vb), bir bölümü de etyolojisine (travmatik lezyonlar, canlı etkenlerin neden olduğu lezyonlar, vb) göre gruplandırır.

Mukoza kökenli hiperplazilerin büyük bölümü yüzeyden dışa doğru gelişen bir kitle oluşturur. Bu nedenle, bazı sınıflandırmalarda, hiperplastik lezyonların bir bölümü tümör grubu içerisinde değerlendirilirken bazı tümörlerin de hiperplazi olarak nitelendirildiğini izlenir.

Bu bölümdeki ana başlıklar epitelyal hiperplaziler, fibroepitelyal hiperplaziler ve mezenkimal hiperplaziler olarak seçilmiştir; ayrıca oral patoloji açısından önemli olan lenfoid doku hiperplazilerine de kısaca değinilecektir.

Ağız boşluğunu döşeyen çok katlı yassı epitelin uzun süreli fiziksel iritasyonlara ya da kronik bir infeksiyon hastalığına karşı gösterdiği tepkinin sonucudur.

Epitelyal Hiperplazi Türleri:

Psödoepitelyomatöz hiperplazi

Condyloma latum

Condyloma acuminatum

Fokal epitelyal hiperplazi

Verruca vulgaris

Papiller hiperplazi

Lökoödem (leukoedema)

Fokal hiperkeratoz

Hairy tongue

  • Psödoepitelyomatöz hiperplazi (pseudoepitheliomatous hyperplasia)

Ağız boşluğunda oluşan bazı özgün lezyonların üzerini örten çok katlı yassı epitelde güçlü akantoz ve papillomatoz saptanır. Hiperplazinin çok güçlü olduğu, mikroskopik incelemelerde yeterince özen gösterilmeyen olgulara “iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom” tanısı konabilir.

Granüllü hücreli myoblastoma (Abrikossof tümörü): dilde oluşan iyi huylu bir tümördür. Tümörün üzerini örten skuamöz epitelde güçlü psödoepitelyomatöz hiperplazi görülür (bkz Mezenkimal tümörler).

  • Condyloma latum

Sifilisin 2. döneminde görülen deri ve mukoza lezyonlarından biridir. Genellikle genital ve perianal bölgede ortaya çıkar. Ağız mukozasındaki lezyonlar yumuşak kıvamlı, genellikle grimsi-pembe-kahverengi, 2-3 cm çapında ovoid bir papül görümündedir. Bu dönemdeki sifilis hastalarındaki tüm mukoza lezyonları gibi Condyloma latum da yoğun şekilde Treponema pallidum içerir. Sifilisin tedavisiyle birlikte bu tür lezyonlar da geriler.

Mikroskopisinde, akantoz, papillomatoz ve spongioz görülür. Epitel hücreleri arasında tek tük nötrofil polimorflar vardır. Bağ dokusundaki perivasküler plazma hücresi toplulukları tanı ölçütleri arasında önemli bir yer tutar.

  • Condyloma acuminatum

Oral HPV (6 ve 11) infeksiyonlarına bağlı olan papiller yapıda iyi huylu oluşumlardır. HIV hastalarında sıkça görülür. HPV bulaşmasından 1-3 ay kadar sonra belirir. Ağız mukozası, genital bölge ve perianal dokularda oluşur. Saplı ya da geniş tabanlı, papillomaları anımsatan ekzofitik lezyonlardır. Dişeti oluşumlarının yüzeyinde villuslara benzer çıkıntılar seçilir, yüzeyi keratinle örtülüdür.

Mikroskopik incelemede, hiperkeratoz, güçlü akantoz ve papillomatoz görülür. Yüzey keratinleşmesi parakeratoz niteliğindedir. Stratum granulosum kalınlığı değişik alanlarda farklı boyutlardadır. Çok katlı yassı epitel hücrelerinde koilositik değişikliklere rastlanır (koilositik hücre: çok katlı yassı epitelin yüzeye yakın spinal hücrelerinden bazılarında çekirdekler piknotiktir. Piknotik çekirdeklerin çevresini çember biçiminde bir boşluk kuşatır). Lezyon içerisindeki ya da çevresindeki küçük tükürük bezlerinin duktuslarında skuamöz epitel proliferasyonları görülür; duktusları tıkanan küçük tükürük bezleri atrofiktir. Damardan zengin bağ dokusunun içinde az sayıda lenfositlere rastlanır.

Tedavisinde cerrahi yöntemler uygulanır; virüs infeksiyonu sürdükçe residivler önlenemez.

  • Fokal epitelyal hiperplazi (Heck hastalığı; focal epithelial hyperplasia)

Human papilloma virüsünün (HPV13, 32, 11) neden olduğu lezyonlardır. Özellikle HIV pozitif hastalarda giderek artan bir sıklıkta görülmektedir. Kronik travmalar ve vitamin eksiklikleri, lezyonların oluşmasında hızlandırıcı ya da tetikleyici etki gösterebilir.

Ağız mukozasının her yerinde oluşabilir; dil, yanak ve dudak mukozaları en sık rastlanan lokalizasyonlardır. Mukoza üzerinde çok sayıda, yumuşak kıvamlı, mukoza renginde, sınırları belirgin papüler ve nodüler yapılar görülür. Yoğun iritasyonun altındaki lezyonlarda hafif bir hiperkeratoz gelişir.

Mikroskopisinde saptanan en önemli bulgu akantozdur. Bazı lezyonlarda hafif bir parakeratoz ile karşılaşılabilir. Spinal hücrelerin bir bölümünde spongioz ve balonlaşma izlenir. Yüzeye yakın epitel hücrelerinde çekirdek morfolojileri bozulur; piknozis ve karyoreksis saptanır. Piknotik çekirdeklerin çevrelerinde berrak bir çember olabilir (koilositik hücre yapısı). EM incelemelerinde, epitel hücrelerinin çekirdeklerinde ve sitoplazmalarında virüs partikülleri görülür. Laser-dissection microscopy-assisted gene expression profiling yöntemiyle yapılan araştırmalarda, özellikle HPV32’nin spinal hücrelerde güçlü proliferasyon dürtüsü oluşturduğu belirlenmiştir. Ayırıcı tanıda, spinal hücre proliferasyonları sonucunda oluşan tüm lezyonların (papilloma, verruca vulgaris, condyloma, vb) değerlendirilmesi gerekir.

Özgün bir tedavisi yoktur. İmmunosupresyonu olmayan hastalarda, HPV infeksiyonunun gerilemesiyle birlikte silinebilirler. HIV pozitif hastalarda cerrahi yöntemlere başvurulabilir, ancak residivler sıktır.

  • Verruca vulgaris (siğil)

HPV infeksiyonunun neden olduğu 1-2 cm çapında papillomatöz oluşumlardır. Çocuklarda görece sıktır. Genellikle el parmaklarında ve tırnaklar çevresinde ortaya çıkar. Ağız mukozasında enderdir, vermilion oluşumlarına rastlanabilir. Grimsi-ten rengindedir, yüzeyleri düz ya da engebelidir. Mikroskopisinde güçlü akantoz ve papillomatoz görülür. Yüzeye yakın spinal hücrelerin bir bölümünün sitoplazması berrak ya da vakuollüdür (koilositik hücre).

  • Papiller hiperplazi (papillary hyperplasia; palatal papillomatosis)

Total ya da parsiyel protez iritasyonlarına bağlı mukoza hiperplazisidir. Sert damakta görülür. Olguların önemli bir bölümü Candida infeksiyonuyla birliktedir. Damak kubbesinde yoğunlaşan lezyon alveol kretlerine doğru yayılma gösterebilir. Çok sayıda papüllerden ve villöz yapılardan oluşur. Oluşumlar ödemli ve eritemlidir.

Mikroskopik incelemede, güçlü akantoz, papillomatoz ve parakeratoz içeren papiller çıkıntılar görülür. Bağ dokusu hiperemiktir. Özgün yerleşimi nedeniyle, benzer mikroskopisi olan lezyonlardan kolayca ayırdedilir.

Tedavisi için proteze bağlı kronik iritasyonun ve Candida infeksiyonunu giderilmesi gerekir. İnfeksiyonun tedavisi lezyonun sınırlandırılmasında yararlıdır. İritasyonun da ortadan kaldırılmasıyla küçülen alana cerrahi girişim uygulanabilir.

  • Lökoödem (leukoedema)

Yanak mukozasının çeşitli etkenlere karşı gösterdiği reaktif bir proliferasyonudur. Etyolojisi bilinmemektedir, özellikle ağız hijyeni kötü olan hastalarda görülür. Her iki yanak mukozasında, grimsi-beyaz renkli diffuz plaklar oluşturur. Mikroskopik incelemede, akantoz, spongioz ve parakeratoz görülür. Bazal membrana komşu bağ dokusunda lenfosit kümeleri vardır.

  • Fokal hiperkeratoz

Ağız mukozası, kronik iritasyonların büyük çoğunluğuna "hiperkeratoz" ile yanıt verir. Kronik iritasyonların yoğun olduğu dil kenarları, dudak ve yanak mukozası ile edante hastalardaki alveol kretlerinde görece sıktır. Biyopsi örneklerinin mikroskopik incelemesinde, düzenli bir epitelin üzerinde güçlü hiperkeratoz bulunur. Lamina propriada az sayıda lenfosit vardır.

 

  • Hairy tongue

Dil sırtında, bilinmeyen nedenlerle ortaya çıkan hiperplastik bir lezyondur. Lezyonun oluşumunu geniş spektrumlu antibiyotikler, kortikosteroidler, oksijenli ağız çalkalama sıvıları, onkoterapi, vb faktörlerin tetikleyebileceği ileri sürülmektedir. Etyoloji konusunda yapılan araştırmaların sonuçlarındaki ortak nokta "ağız florasındaki değişiklikler" gibi görünmektedir.

Klinik incelemelerde, dil sırtında koyu kıvamlı krem niteliğinde, kirli beyaz-kahverengi bir plak görülür. Plağı oluşturan keratinin dikkatlice temizlenmesinden sonra, kalınlaşmış ve uzamış filiform papillalar seçilir. Yüzeyden alınan keratinin mikroskopik incelemesinde, besin artıkları, mantar hifeleri ve bakteri kolonileri saptanır.

Biyopsi örneklerinin mikroskopik incelemesinde, uzamış ve kalınlaşmış filiform papillalarda güçlü hiperkeratoz görülür. Keratin lamelleri arasında, sitolojik materyalde saptanan elemanlar (besin artıkları, mantar hifeleri, bakteri kolonileri) vardır. Bağ dokusunda az sayıda lenfositler bulunur.