MEKANİK TRAVMA

Günlük yaşantımızda yaralanmaların ve ölümlerin en önemli nedeni mekanik travmalardır. Özelliklke, trafik kazalarının, ateşli silahların ve delici-kesici-batıcı araçlar ile patlayıcıların yoğun biçimde gündemde olduğu  coğrafyamızda.

ETKİN FAKTÖRLER

Bir mekanik travmanın oluşturduğu zararlar çok sayıda faktörün katkısıyla gerçekleşir.

1. Kinetik enerji: Mekanik travmaları yapan kinetik enerjidir. Bu enerji ya doğrudan doğruya ya da bir cisimle vücuda iletilir. Kinetik enerjinin oluşmasında etkin olan 2 önemli faktör vardır; enerjiyi ileten cismin kütlesi ve bu cismin hareket hızı. Kütle ve hız arttıkça oluşan zarar da artar. Hız faktörü daha önemlidir; kütlesi küçük ancak hızlı olan bir cismin oluşturduğu zarar, kütlesi büyük ancak hızı düşük olan bir cismin oluşturduğu zarardan çok fazladır.

Cismin kinetik enerjisi ne kadar fazlaysa oluşturduğu zararlar da o kadar büyüktür.Hareket eden bir cismin kinetik enerjisi cismin hızının (V) karesi ve ağırlığı (M) ile doğru orantılı olarak artar (KE=V2*M). Bu kurala göre, hızı yüksek olan küçük kütleli cisimlerde (örneğin, mermi çekirdeği) kinetik enerji çok etkindir. Hızı düşük olan büyük kütleli cisimlerde kinetik enerji düşüktür.

2. Cismin etki yüzeyi: Etki yüzeyini ne kadar genişse penetrasyon gücü de o kadar azalır ve kinetik enerjinin etkisi hafifler. En güçlüsü ezilme ve organ yırtıkları yapabilir. Keskin kenarlı ya da sivri uçlu (bıçak, kama, vb) küçük yüzeyli cisimlerde kinetik enerjinin çok büyük bir bölümü bu dar yüzeyde toplanır ve az bir kinetik enerji bile derinlere dek uzanabilen delinme-yırtılma gibi zararlara neden olur. Mermi çekirdeğinin kinetik enerjisi yüksek etki yüzeyi dardır, bu nedenle oluşturduğu yaranın derinliği çok fazladır.

3. Etki açısı: Dik açıyla gelen travmalarda kinetik enerji aktarım yüzeyi daralır ve bir noktada yoğunlaşır. Eğik gelen ya da teğet geçen travmalara oranla çok daha etkilidir.

4. Etki süresi: Kinetik enerjisi düşük (güçlü olmayan) ancak peşpeşe ve uzun süreli olan mekanik travmalar bile bazı dokuları basınç altında bırakarak tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Örnek: sürekli olarak diş­leriyle iplik koparan kişilerde, ön dişlerin pulpasında nekroz oluşması.

5. Mekanik travmanın lokalizasyonu: Kemiklerin çıkıntı yaptıkları yerlerin (diz, omuz, kafatası) üzerini örten yumuşak dokularda yırtıklar ve sıyrıklar oluşur. Kemik dokusuna yönelik mekanik travmalarda “kaldıraç kolu” ilkesi varsa küçük bir kinetik enerji aktarımı bile kırıkların oluşmasına yol açabilir. Kafatasına yönelik önemsiz bir travma beyin kanamalarına neden olabilir.

6. Vücudun konumu: Kendisine doğru gelen cisme hareketsiz kalan ya da ona doğru hareket eden vücuttaki zararlar daha fazladır. Etkenden uzaklaşan (kaçan) bir vücutta oluşan yaralanmalar daha hafiftir (sırtı ve kafası duvara dayalı bir kişinin yüzüne yumrukla vurulmasının sonuçları boşlukta olan bir kafaya yönelik yumruktan çok daha önemli boyutlardadır).

MEKANİK TRAVMANIN YEREL ZARARLARI

Mekanik travmaların yerel zararları Adli Tıp uzmanlığının en önemli konusudur. Bu bölümde yalnızca genel ilkeler üzerinde durulacaktır:

Yırtık (Laceratio): Genellikle dokuları geren ve ezen güçlerle olur. Derinin kemiğe yakın bulunduğu yerlerde (saçlı deri, eller, ayaklar gibi) oblik yönde gelen travma­larla yırtıklar oluşur. Yırtık çizgisi kesik gibi düzenli ya da yıldıza benzer dallanmalar gösterir. Yırtık yarası dudakları arasında sinir ve damar köprüleri izlenir (kesik yarasından fark). Yırtıkların kenarları ekimozludur.

Derin doku ve organ yırtıkları başkaca özellikler gösterir: Karın üzerine gelen geniş cisimlerle olan travmalarda solid organ­larda (karaciğer, dalak, böbrekler) ölümle sonlanabilen yırtılmalar olur. Akci­ğere göre karaciğerin esnekliği az olduğundan akciğere zarar vermeyen bir travma karaciğeri parçalayabilir. Solid organların büyümesi genellikle bun­ların direncini azaltır. Örnek: normal dalağa göre büyümüş bir dalak daha kolay yırtılır, kırılan kemiklerin uçları çeşitli yumuşak dokuları (damarları, sinir­leri, kasları) yırtabilir.

Bere (Contusio): Düzgün ve genişçe yüzeyli bir cismin çarpmasıyla derinlerdeki küçük damarlar yırtılabilir. Epidermiste kesik/yırtık gibi belirgin bir değişik­lik yoktur. Taze kanamada eritrositlere bağlı olarak renk kırmızımsı-mordur (ekimoz). Ekimoz eskidikçe eritrositler parçalanır hemoglobin yıkım ürünleri (hematojen pigmentler) oluşur. Kırmızımsı-mor ekimoz önce kahverengiye dönüşür, son aşamada sarı-yeşile dönerek solar ve kaybolur. Yumrukla oluşan göz çevresi ekimozu tipik örnektir. Yaşlılarda küçük travmalarla bile geniş kanamalar meydana gelebilir.

Kesik (Incisio): Keskin yüzlü bir cismin (bıçak, bistüri gibi) basınçla itilmesi ya da sürtül­mesiyle olur. Keskin ve düzenli kenarlıdır. Kesik yarası dudakları arasında sinir ve damar köprüleri yoktur (yırtık yarasından fark). Çevresindeki dokularda zarar çok azdır. Ameliyat, kaza, saldırı, intihar gibi nedenlere bağlıdır.

Sıyrık (Abrasio): Çok güçlü olmayan ya da eğik gelen mekanik bir etkiyle epidermis ve bazan dermisin yüzeysel bölümü yerinden ayrılır, kopar (tırmık gibi). Epitel rejenerasyonuyla kısa sürede iyileşir.

Penetran yaralar: Sivri uçlu cisimlerin (kama, süngü, iğne gibi) saplanmasıyla olur. Kurşun yaraları ve patlamalarda uçan cisimlerle olan yaralanmalar bu gruba girer. Bu tür yaraların ağzı dar, derinliği fazladır. Sinirler, damarlar ve iç organlar zarara uğrayabilir.

Kırık (Fractura): Direkt bir çarpma, bükülme ve kaldıraç etkisiyle kemikler kırılabilir. Bazı hastalıklarda ve elektrik çarpmasında aşırı kas kontraksiyonları da kırık yapabilir. Hastalık nedeniyle zayıflamış bir kemik kendiliğinden ya da çok hafif bir mekanik zorlanmayla kırılabilir (patolojik kırık).

Çıkık (Luxatio): Eklem kapsülünün mekanik etkiyle yırtılmasına bağlıdır.

Sarsılma (Commotio): Birden sarsılmaya bağlı olarak bazı organların fonksiyonları bozula­bilir. En fazla beyin sarılması ve buna bağlı bilinçsizlik görülür (commotio cerebri). İlgili organda anatomik bozukluk (kanama, ezilme, vb) bulunmaz.

Patlamalar: Atmosfer basıncının birden yükselip inmesine bağlı zararlardan başka havada uçan cisimler o bölgedeki kişileri yaralayabilir. Patlama yerine yakın olanlarda ayrıca yanıklar meydana gelebilir. Patlama sırasında tehlikeli gazlar (karbon monoksit) ortaya çıkabilir. Şok, psikolojik bozukluklar, beyin sarsıntısı, çeşitli dokularda değişik ağırlıkta yırtıklar ve kanamalar bu gibi durumlarda oluşan başlıca zararlardır.

Mermi çekirdeği yaraları: Yivli ve yivsiz silahlardan atılan kurşunlarla olur. Mermi çekirdeği vücutta kal­mışsa yalnız giriş deliği vardır. Vücudu delip geçmişse giriş ve çıkış delikleri bulunur. Mermi çekirdeğinin giriş yeri dar ve çıkış yeri geniştir. Oluşan lezyonların niteliklerini etkileyen çok sayıda değişken vardır.

Silah deriye çok yakınsa ya da dokunuyorsa namludan çıkan gazlar deri altında ışınsal ve çapraz yırtıklar yapar, giriş deliği çevresindeki deride barut yanığı ve barut lekeleri bulunur.

Mermi çekirdeğinin taşıdığı kinetik enerji ışınsal olarak çevreye yayılır ve uzakça dokulara bile zarar verebilir. Yırtılan damarların niteliğine göre kanamalar mey­dana gelir. Kurşun kemiğe rastladığında kemiği deler, dağıtır ya da sekerek yön de­ğiştirir. Kopan kemik parçacıkları çıkış yönüne sürüklenir.

KOMPLİKASYONLAR

1- İnfeksiyon: Piyojen kokların yaraya girmesiyle irinlenme, bakterilerin kanla yayıl­masıyla sepsis olabilir. Clostridium welchii ile gazlı gangren, Clostridium tetani ile tetanoz meydana gelebilir.

2- Fonksiyon bozukluğu: Travmanın etkisiyle zarara uğrayan organların fonksiyonları değişik derecelerde bozulur. Solunum, dolaşım ve beyin işlevlerinin bozulması öldürücü olabilir.

3- Şok: Epigastrium ve testislere vurma, karotis sinüsleri üzerine basınç gibi nedenlerle primer şok ortaya çıkabilir. Kanama, plazma yitirilmesi gibi olumsuzluklar sekonder şok ile sonlanabilir. Yıkıntı altından çıkarılanlarda crush sendromu görülebilir (patofizyolojisi "myokard infarktının reperfüzyonu" olgusunu anımsatır).

4- Kanama: Damarların kesilmesi, yırtılması ve kopmasıyla ortaya çıkan kanamanın yeri, hızı ve niceliği önemlidir.

5- Tromboz: Açılan damar ağızlarını tıkayarak kanamayı durdurur. Ancak, tıkanan damarlarla ilgili dolaşım bozuldukları olabilir (iskemi, infarkt, gangren).

6- Embolizm: Travma sonrasında tromboembolizm, gaz embolizmi, yağ embolizmi görülebilir.

MEKANİK ASFİKSİ

Asfiksi havasız kalma nedeniyle oluşan hipoksi/anoksi olgusudur. Fiziksel nedenlerle meydana gelen asfiksilere mekanik asfiksi nitelemesi yapılır. Solunum yollarının kapanması sonucu gelişir.  Suda boğulma, toprak altında kalma, elle-iple boğulma, karın-göğüs bölgesine bası uygulanması, solunum yollarına kaçan maddeler (yemek, çekirdek, sakız, oyuncak, vb) sonucu gelişen asfiksiler en önemli örneklerdir (ayrıntılar için bkz Adli Tıp).