TÜMÖR TANISI

KLİNİK VE RADYOLOJİ

Günümüzün en korkulan hastalığı olan kanserin türüne göre çok farklı belirtileri vardır. Kanser tanısı kimi olgularda çok kolaydır, kimi olgularda ise karmaşık tanı yöntemlerini gerektirir.

Kanserlerin bir bölümü çok erken belirti verirken, bazı türleri ise çok ilerledikten sonra saptanabilir.

Başka hastalıkların bulguları kanserlerde saptanan belirtileri taklit edebilir.

Tümör tanısında aşağıda özetleyeceğimiz başlıca yöntemlerin tümü ya da yerine göre bir kısmı kullanılır.

KLİNİK TANI YÖNTEMLERİ

Anamnez

Hastadan alınacak bilgiler tüm hastalıkların tanısında çok önemlidir.

  • Yaş: Tümörlerin çoğu belirli yaş dönemlerinde görece daha sıktır.

  • Cinsiyet: Birçok kanserin sıklığı cinsiyete göre farklıdır. Bazı kanserler yalnızca erkeklerde bazıları ise kadınlarda görülür.

  • Cinsellik ve Doğum: Çok partnerli kadınlarda serviks karsinomları, doğum yapmamış ya da bebeğini emzirmemiş kadınlarda meme kanserleri görece sıktır.

  • Coğrafya ve Beslenme: Bazı hastalıkların oluşmasında yaşanan yörenin yerel faktörleri ve yöresel beslenme alışkanlıkları etkilidir.

  • Alışkanlıklar: Tütün (akciğer, mesane, pank­reas, ağız, larinks kanserleri), alkol, yanak ısırma kanser nedeni olabilir.

  • Özgeçmişi: Geçirilmiş hastalıklar (EBV infeksiyonundan sonra lenfoma).

  • Yakınmalar ve ayrıntılı tıbbi öykü: Yakınmaların başlaması, tümörün algılanması, tümörün büyüme hızı gibi bilgiler çok önemlidir. Hastadaki yakınmalara geçirmiş olduğu hastalıklar ile tedavi gördüğü hastalıkların neden olabileceği unutulmamalıdır. Klinik incelemede saptanan bulgular sürmekte olan sistemik bir hastalığın sonuçları olabileceği gibi tedavide kullanılan ilaçların yan etkilerini yansıtabilir. Konjenital kalp defektleri, hipertansiyon, koagülopatiler, kontrolsüz diabet ve bağışıklık sistemi aksamalarının varlığında hastalara daha da fazla bir özen gösterilmelidir. Hastanın yakınmalarının süresi, lezyonun büyüme hızı, gösterdiği değişiklikler, yaşam kalitesi üzerine etkileri (solunum-yutkunma güçlüğü, tad alma bozukluğu, anestezi ve parestezi gibi nörolojik yakınmalar, ağrı, kanama, ateş, bulantı, kusma, iştahsızlık, vb) ayrıntılı olarak bilinmelidir. Lezyon bölgesine yönelik geçirilmiş bir travma ile hastanın alışkanlıkları (sigara, alkol, yanık, vb) araştırılmalıdır.

  • Soy geçmişi: Bazı kanserler ve multipl endokrin tümörlerin gözlendiği sendromlar kalıtsal nitelikler taşır.

  • Meslek: kimyasal maddelerle çalışanlarda, madencilerde ve radyasyon etkisinde kalanlarda görülen özgün kanser türleri vardır.

Fiziksel inceleme

Klinik incelemede inspeksiyon ve palpasyon gibi klasik inceleme yöntemlerini uyguladıktan sonra tümörün ayrıntılı özellikleri gözlemlenmelidir.

Lokalizasyon, fiziksel nitelikler (renk, kıvam, biçim ve boyut), sayı (tek ya da multipl), çevre dokularla ilişkileri (hareketli, fikse), mukoza ile örtülü ise yüzey özellikleri (soluk, hiperemik, ülsere, vb) değerlendirilmeli, santral lezyonların incelenmesinde ekspansiyon düzeyi, krepitasyon, flüktüasyon gibi bulgular araştırılmalı, son aşamada lenf düğümlerinin palpasyonu yapılmalıdır.

  • İnspeksiyon: Eğer dışarıdan bakılınca görülebilecek yerde ise lezyonun yeri, büyüklüğü, üzerini örten deri ya da mukozanın durumu, rengi gibi ayrıntılar üzerinde durulur. İnspeksiyon için başka yollara da başvurulabilir. Dışarıya ağzı bulunan organlardaki lezyonların görülebilmesi ve gerekirse biyopsi yapılabilmesi için boru biçiminde aletler kullanılır. Bunlar kullanılacakları yere göre özel biçimde yapılmışlardır ve ona göre ad alırlar. Örnekler:

Laringoskop: larinks için (laringoskopi)

Bronkoskop: bronşlar için (bronkoskopi)

Gastroskop: mide için (gastroskopi)

Kolposkop: vagina için (kolposkopi)

Rektoskop: rektum için (rektoskopi)

Sistoskop: mesane için (sistoskopi)

  • Palpasyon: Lezyonun büyüklüğü, kıvamı, çevresine yapışık olup olmadığı, bölgesel ve uzak lenf düğümlerinin durumu incelenir. Tümörlerin çoğu ağrısızdır. Sinirsel tümörler, sinirleri sıkıştıran ya da infiltre edenler kendiliğinden (spontan) ya da basınçla ağrılıdır.

  • Perküsyon: Perküsyon yapılırken duyulan sesler değerlendirilir.

  • Oskültasyon: En fazla kalp ve akciğerlerdeki sesler dinlenir, değişmeler yorumlanır.

Laboratuvar incelemeleri

Bazı kanserlerin belirlenmesinde tümörlerin ayakizlerinin saptanması önem kazanır (TABLO).

RADYOLOJİK İNCELEME

Radyodiyagnostikte tümörün yerine ve türüne göre çeşitli yöntemler uygulanır.

Konvansiyonel radyografi

X-ışınlarının dokulardan geçerek fotoğraf filmi üzerinde iki boyutlu görüntüsü oluşturması ilkesine dayanır. Işınların geçtiği alanlardaki tüm dokular birbirleri üzerine binerler (süperpozisyon).

X- ışınları geçtikleri dokuların yoğunlukları, kalınlıkları ve atom ağırlıklarından etkilenirler. Bazı yapılar ışınların geçişini engellemez ve bu alanlar röntgen resimlerinde siyah olarak iz bırakır, bunlara “radyolusent doku” nitelemesi yapılır. Sağlıklı bir akciğer dokusu ışınları engellemez ve koyu gri-siyah bir görüntü verir. Işınların geçişini engelleyen yapılara “radyopak doku” nitelemesi yapılır, röntgen resimlerinde açık gri-beyaz tonlarda iz bırakırlar.

Sağlıklı kemik dokusu ışınların geçişini engeller ve beyaz bir yapı olarak görülür. Metaller ve kontrast maddeler de radyopaktır.

Bir lezyon bulunduğu dokuya göre x-ışınlarını daha az ya da daha fazla geçiriyorsa o lezyonun gölgesi bu yöntemle görütülenebilir. Akciğerlerdeki tümörler genellikle ışınları daha az, kemiktekiler çok daha fazla ge­çirirler. Eğer tümör ve çevresindeki dokular ışınları aynı derecede tutuyorsa kitle bu yöntemle görülemez (karaciğer ve böbrek tümörleri).

İçinde boşluk bulunan organlar radyopak bir madde ile doldurulur, böylece boşluktaki deformasyonlar görülür ve yorumlanır (örnek: mide, bağırsak, safra yolları, idrar yolları, beyin ventrikülleri).

Kemik lezyonlarında ve kemiği etkileyen yumuşak doku tümörlerinde lezyonun sınırları, litik ya da sklerotik oluşu, kalsifikasyonlar, periost reaksiyonu, kemik korteksinin ekspansif ya da infiltratif etkilenmeleri oldukça önemli radyolojik bulgulardır.

Anjiyografi

Bazı tümörler damardan çok zengindir. Damarlar içine radyopak madde verilerek damardan zengin yerler görülebilir, tümörün yeri ve cinsi anlaşılabilir. Gelişmiş dijital anjiyografi (Digital Substraction Angiography; DSA) tekniklerinde kontrast madde içermeyen bölümler gözardı edilerek yalnızca damarsal yapıların nitelikleri incelenir.

Lenfanjiyografi, kanserlerin lenf düğümü metastazlarını incelemek için lenfanjiografi kullanılabilir. Lenf damarları içine radyopak madde verilir, lenf akımının kesildiği ve yön değiştirdiği yerlerden metastazın dağılımı anlaşılır.

Bilgisayarlı tomografi (BT; CT)

Hastanın çevresinde dönen bir radyasyon sistemi vardır. Bu sistemin ürettiği x-ışınlarının dokulardan geçiş niteliği uygun dedektörlerce algılanıp bilgisayar yardımıyla görüntüye dönüştürülür. Bu yöntemle süperpozisyonun oluşmadığı topografik anatomik resimler elde edilir. Gerektiğinde 3 boyutlu nitelik kazandırılabilir. İstenirse kontrast madde kullanılabilir. Örneğin kafatası incelemesinde deri, derialtı dokuları, kemik, dura mater, beyin kılıfları ve beyin dokusu ile içindeki tümörün yeri ve nitelikleri ayrıntılı bir biçimde resimlenebilir. Görüntülerin nitelikleri konvansiyonel radyolojideki gibidir, ancak BT’deki radyasyon düzeyi çok yüksektir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR; MRI)

Güçlü bir manyetik alan yardımıyla oluşturulan sinyallerin bilgisayar programı aracılığıyla biçimlendirilmesi ilkesine dayanır. Özellikle yumuşak doku incelemelerinde farklı dokularda ve farklı yoğunluklarda oluşan sinyallerin yansıması ile yüksek çözünürlüklü görüntüler elde edilir. Damarların incelenebilmesi için kontrast madde uygulanmasını gerektirmez. Kemik dokusunda görüntü oluşturulamaz.

Ultrasonografi (US)

Dokulara yüksek frekanslı ses dalgası demetleri gönderilir ve yansımaları beklenir. Dokulara çarparak geri dönen ses dalgalarının (eko) yoğunluğu ve dönüş süresi birlikte değerlendirilerek bir görüntü oluşturulur. Doku yoğunluğu arttıkça eko yoğunluğu da artar. Yoğun fibröz doku ya da kalsifikasyon alanları içeren bir tümörde yansıma da yoğundur ve bu alanlar görüntü ekranına beyaz renk olarak düşer. Kistik oluşumlardaki sıvı ses dalgalarını yansıtmadığı için bu tür boşluklar siyah alanlar olarak izlenir. İncelenen oluşumun derinliği arttıkça görüntü çözünürlüğü azalır, görüntünün netliği bozulur. Kemik dokusunun kuşattığı dokularda görüntü oluşamaz. Doppler US yönteminde hareket eden kan hücrelerinin akım yönü, hızı ve biçimi belirlenebilmektedir.

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)

Nükleer tıp uzmanlarınca uygulanan bir radyonüklit görüntüleme tekniğidir. Hastaya gamma ışını yayan kısa ömürlü bir radyoaktif maddenin verilmesinden sonra bu maddenin organizmadaki dağılımını uygun dedektörlerle belirlemeyi amaçlar. Organların fizyolojik işlevlerinin değerlendirilmesinde kullanılan bu yöntem kanser metastazlarının ve multipl tümörlerin saptanmasında da oldukça yararlıdır. BT kombinasyonu ile birlikte yapılan PET uygulamalarında (Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT) süperpoziyonların engellendiği 3 boyutlu görüntüler elde edilir.