TÜMÖR TANISI

PATOLOJİ

SİTOLOJİ ve SİTOPATOLOJİ

Vücudun dış ve iç yüzeylerindeki hücreler dökülür. Dökü­len hücrelerin uygun yöntemlerle alınıp incelenmesine eksfoliatif sitoloji (exfoliative cytology) denir. Jinekolojide uygulanan PAP-smear (Papanicolaou) yöntemi en bilinen uygulamasıdır.

Vücut yüzeylerine ulaşan tümörlerden ya da başkaca lezyonlardan dökülen hücreler içine döküldükleri sıvıyla birlikte alınarak incelendiklerinde tanı konabilir (sitopatoloji). Sitolojik inceleme için perikard sıvısı, periton sıvısı, plevra sıvısı, eklem sıvısı, tükürük, serebrospinal sıvı, mide sıvısı, idrar, kemik iliği örneklerinden yararlanılır.

Basit teknikle yapılan uygulamada doku yüzeyinin kenarları keskin olamayan bir spatula ile kazınması ve kazıntının bir lama yayılması şeklindedir. Lamlar fiksasyon için alkol ya da yarı yarıya alkol-eter karışımı içine konur. Sıvı bazlı sitoloji tekniğinde ise “swab” adı verilen özel çubuklar kullanılır. Patoloji laboratuvarı gönderilen materyali uygun yöntemlerle boyayarak inceler.

Son yıllarda geliştirilen "bilgisayar destekli fırça biyopsisi" yöntemi sitoloji uygulamasındaki olumsuzlukları azaltmıştır. Söz konusu yöntemde örnekler özel fırçalarla alınır. Mikroskopik inceleme aşamasında bilgisayara aktarılan görüntüler özel bir program tarafından değerlendirilir.

Eksfoliatif sitolojinin sağladığı başlıca yararlar:

  • Sitolojik inceleme için gerekli materyalin alınması genellikle hastayı rahatsız etmez. Ponksiyonlar biraz ağrı verebilir.

  • Oldukça çabuk sonuç alınır.

  • Pahalı değildir.

  • Hastaya zarar vermeden istenildiği kadar tekrarlanabilir.

  • Çok erken dönemdeki kanserleri (in situ karsinomu bile) tanıma olanağı vardır.

  • Öteki tanı yöntemlerinin kullanılmasına engel değildir.

Hiçbir yakınması olmayan kadınlardan belirli zaman aralıkları ile vaji­nal smear alınır ve incelenirse uterus serviksi karsinomu çok erken tanınır ve tedaviyle metastazlar önlenebilir.

BİYOPSİ

Çeşitli hastalıklar sırasında meydana gelen lezyonların mikroskopik tanısı için yapılan bir cerrahi uygulamadır. Hangi biyopsi yöntemi uygulanırsa uygulansın doğru yerden-doğru örnek alındığında patoloji tanısı da doğru olacaktır. Yanlış ya da yetersiz örnek alımı veya yanlış fiksasyon patoloji tanısını olanaksızlaştırır. Sonuç alınamayan biyopsi uygulanmalarının yinelenmesi gerekir. Böyle bir tablo, biyopsi sonucunu merakla bekleyen hasta için çekilmez bir durumdur.

Aşağıdaki koşulların varlığında biyopsi kaçınılmazdır:

  • Anlaşılabilir bir neden olmaksızın beliren ve yaşı 12 günü aşan tüm lezyonlar,

  • Tedaviye yanıt vermeyen yangısal reaksiyonlar,

  • Renk değişikliği (pigmentasyon, hiperkeratoz, kırmızılık, vb) olanlar,

  • Kitle yapan oluşumlar,

  • Estetik ve fonksiyon bozukluklarına yol açanlar,

  • Tüm kemik lezyonları,

  • Malign tümör kuşkusu uyandıran her tür ve lokalizasyondaki lezyon (iyileşmeyen ülserler, hızla gelişen lezyonlar, çevre dokulara fikse olanlar, vb).

M

Başlıca biyopsi yöntemleri:

Aspirasyon biyopsisi ve ince iğne aspirasyon tekniği

İnsizyonal biyopsi

Eksizyonal biyopsi

Frozen tekniği

Aspirasyon biyopsisi ve ince iğne aspirasyon tekniği: Sıvı ile dolu boşluk içeren kistik oluşumlarda sıvının fiziksel ve kimyasal nitelikleri ile hücresel içeriğini değerlendirmekte yararlı bir yöntemdir. Genellikle santral (kemik-içi) ve derindeki lezyonlara uygulanır. Özel iğneler kullanılarak injektörde yaratılan negatif basınçtan yararlanarak sıvı çekme ilkesine dayanmaktadır.

"İnce iğne aspirasyon biyopsisi" radyolojinin görüntüleme (ultrasound, magnetic resonance, vb) tekniklerinden yararlanılarak solid yapılara uygulanan bir yöntemdir. Doku örneği “girişimsel radyoloji” uzmanı tarafından aspirasyon biyopsisi yapılarak elde edilir. Hedef dokuya uygun görüntüleme tekniğinin yardımıyla ulaşılır ve özel iğneler (22-gauge) kullanılarak örnek alınır. Uygulamada patoloji uzmanının da bulunması materyalin tanı için yeterli olup olmadığının belirlenmesinde yarar sağlamaktadır. Özellikle tiroid, meme ve pankreas kanserlerinin tanısında sıkça uygulanır.

İnsizyonal biyopsi: Genellikle büyük lezyonlardan, lokalizasyonu nedeniyle tümünün çıkarılması sakıncalı olanlardan ve malignite kuşkusu bulunan lezyonlardan histopatolojik tanı için küçük bir örnek alınmasıdır. Biyopsi örneği üç boyutta da bir miktar sağlam doku alanı içermeli, nekroz ve dejenerasyon alanlarından sakınmalıdır. Cerrahi girişim sırasında biyopsi örneğinin yeterli derinliğe inmiş olmasına, pens ve benzeri araçlarla tutulan dokuların ezilmemesine ve hırpalanmamasına özen gösterilmelidir. Yerinde bırakılan lezyonun ya da tümöral kitlenin reaksiyonu uygulanan tedavi yönteminin başarılı olup olmadığını izlemeye yarayabilir.

Punch biyopsi tekniği özellikle deri ve mukoza örneklerinin alınmasında başka bir seçenek olarak uygulanmaktadır. Bu tekniğin uygulanmasında kullanılan araç, ucunda kenarları çok keskin içi boş bir metal silindir bulunan plastik gövdeli bir çubuktur. Plastik gövdesinden tutularak keskin kenarı biyopsi yapılacak alana dairesel hareketlerle ve hafifçe bastırılarak uygulanır.

Marsüpiyalizasyon tümü çıkarılamayan büyükçe kistik oluşumların tedavisinde uygulanan bir tekniktir. Kist çeperinde büyükçe bir pencere açılarak drenaj sağlanır ve sıvı birikmesi önlenir. Pencere açılırken alınan örnekler patoloji laboratuvarına gönderilir.

Eksizyonal biyopsi: Klinik lezyonun tümüyle çıkarılmasıdır; tanı ve tedavi amaçlıdır. Genellikle 1cm ve daha küçük lezyonlarda, benign

izlenim verenlerde ve lokalizasyon açısından elverişli olanlarda eksizyonal biyopsi yöntemi uygulanır. Cerrahi sınıra dikkat edilmelidir; biyopsinin çevresinde ve derinliğinde en az 2-3 mm'lik normal doku bulunmalıdır. Malign, damarsal ve pigmentli lezyonlarda cerrahi sınır geniş tutulur (en az 5 mm). Cerrahi girişim sırasında, pens ve benzeri araçlarla tutulan dokuların ezilmemesine ve hırpalanmamasına özen gösterilmelidir.

Enükleasyon, doku derinliklerindeki kistik ya da solid oluşumların kapsülü ile birlikte çıkarılmasıdır.

Özel durumlarda örnek alınacak ya da lezyonunu temizleneceği alan küretle kazınarak parçacıklar kopartılır (küretaj, curettage). Örnek: endometriyum ve kemik küretajı.

Frozen tekniği: Radikal operasyonlara karar verme aşamasında uygulanan bir yöntemdir. Meme, beyin, vb bölgelerde saptanan, klinik ve radyolojik tanı yöntemleriyle habis ya da selim olduğuna karar verilemeyen tümörlere uygulanır. Biyopsi alanı genel anestezi altında açılır ve örnek alınır. Patoloji uzmanı, "dondurarak" elde edilen ve boyanan kesitleri mikroskopla inceler, lezyonun niteliğini belirler ve sonucu cerrahi ekibine iletir. İşlem yaklaşık 10-15 dakika içerisinde tamamlanır. Patoloji uzmanı habis tümör tanısı bildirmişse radikal operasyona gidilir, iyi huylu bir lezyon söz konusu ise total eksizyon yapılarak operasyon tamamlanır.

Formalin fiksasyonu yapılmadan uygulanacak özel boyama yöntemleri söz konusu olduğunda frozen tekniğine başvurulur: immunfloresan tekniklerinin uygulanmasını gerektiren hastalıkların tanısında frozen uygulaması yapılır.

Biyopsi örneklerinin saklanması ve gönderilmesi

İnsizyon ve eksizyon biyopsilerinde parçanın bozulmamasına dikkat edil­melidir. Yüksek ısı etkisiyle hüc­releri bozan elektrik bistürisi kullanılması sakıncalı olabilmektedir. Dokuları pensle sıkmak hücreleri deforme etmektedir.

Biyopsi amacıyla alınan doku parçaları, olanaklar elverdiğince kısa sürede patoloji laboratuvarlarına ulaştırılmalıdır.

Biyopsi örnekleri gaz bezi ya da pamuk içersinde gönderilmemelidir. Dokular kısa süre içerisinde kurumaya başlayacağından histopatolojik inceleme sonuçları etkilenecektir. Bu nedenle cerrahi yöntemlerle alınan doku örneklerinin içerisinde %10 formalin bulunan saklama kabına beklemeksizin konulması ve gönderilmesi gerekir. Saklama kabının ağzı doku örneğinin kolayca geçebileceği genişlikle olmalıdır.  Sızdırmaz kapaklı ve etiketlenmiş cam ya da plastik kaplar uygundur. Klinik ön tanıya göre %10 formalin yerine farklı fiksatiflerin kullanılması gerekebilir. Bu gibi olgularda Patoloji laboratuvarı ile işbirliği yapılarak uygun fiksatif kullanılmalıdır. Frozen örnekleri fiksatife konulmaz.

Biyopsi gönderilirken daha önce Patoloji laboratuvarından alınmış "Bilgi formu"nun eksiksiz doldurulması, hasta ve lezyon ile ilgili ayrıntılı bilgi verilmesi gerekir.

HİSTOPATOLOJİK İNCELEME

Laboratuvara %10 formalin içerisinde gelen doku örnekleri önce makroskopik yöntemlerle incelenir ve özellikleri saptanır. Küçük parçaların tümü, büyük parçaların ise seçilen örnekleri işleme alınır. Özel işlemlerden geçirilen örnekler parafin içine gömülür (parafin blok). Mikrotom olarak bilinen özel bir araç yardımıyla parafin bloklardan 3-4 mikron kalınlığında kesitler elde edilir. Kesitler lam üzerine yapıştırılır. Bu kesitler hematoksilin-eozin (H-E) ile boyanır ve lam yüzeyi lamelle kapatılır. Işık mikroskopunda incelenir.

Böyle bir işlem çağdaş bir patoloji laboratuvarında 24 saat içerisinde tamamlanır ve rapor hazırlanır. Gerektiğinde özel boya ya da immunhistokimya teknikleri uygulanarak lezyonla ilgili önemli ayrıntıların belirlenmesi yöntemi uygulanır (bu durumda biyopsi sonucunun rapor edilme süresi uzayabilmektedir).

Biyopsiyi inceleyen patoloji uzmanı bir rapor düzenler. Bu raporda;

  1. Tümörün adı (tanısı) konur.

  2. Tümörün biyolojik davranışı ile ilgili ayrıntı verilir. Tümörün davranış niteliği genellikle adında saklıdır. Örneğin adenom tanısı alan tümör iyi huylu (benign), adenokarsinom tanısı alan tümör malign davranış gösterecektir.

  3. “Grade” uygulaması: bazı tümörlerin tümörün diferansiyasyon düzeyini, biyolojik davranışlarının ayrıntılarını (agresyon) ve prognozunu gösteren niteleme yöntemidir. Mesane karsinomunda ve mukozaların skuamöz hücreli karsinomlarında yaygın biçimde uygulanır (Grade I, Grade II, Grade III). Prostat kanserlerinde “Gleason sistemi” ve meme kanserlerinde “östrojen reseptörleri değerlendirilmesi” gibi farklı “grading” uygulamaları vardır. “Flow cytometry” tekniğiyle belirlenebilen “aneuploidy” düzeyi, özellikle prostat ve mesane karsinomlarındaki prognoz göstergesi olarak önemlidir.

Tümör prognozunu belirlemede yardımcı moleküler markerlerin kullanıldığı immunohistokimya teknikleri geliştirilmiştir (örnekler: apoptozis için p53, angiogenezis için faktör VIII, büyüme göstergesi olarak erb-b2, adezyon belirteci olarak CD44).

  1. İnvazyon ve metastaz düzeyi: invazyon düzeyinin bilinmesi bir tümörün tedavisindeki en önemli ilkedir. Malign melanomalarda tümörün ulaştığı derinlik, mesane karsinomlarında mesane duvarının invazyonu, tiroid karsinomunda kapsül invazyonu en önemli örneklerdir. Radikal kanser operasyonlarında bölgesel lenf düğümleri de çıkarılmaktadır. Bu tür olgularda metastazlı lenf düğümü sayısı değerlendirilir (örnek: meme kanserlerinde radikal mastektomi materyali).

  2. Klinikopatolojik “stage” uygulaması: tümörün belirlendiği andaki durumunu gösteren bir uygulamadır. Patoloji uzmanının raporundaki tümör büyüklüğü, invazyon ve lenf düğümü metastazları verileriyle birlikte onkoloji uzmanının topladığı bilgiler (örneğin organ metastazlarını gösteren PET bulguları) birlikte değerlendirilerek uygulanan bir sistemdir. TNM olarak adlandırılan sistemde;

T: tümör büyüklüğünü;

N: metastazlı lenf düğümü sayısını;

M: organ metastazlarını” gösterir.

T0 primer tümörün saptanamadığı anlamına gelir. Büyük tümörler için T4 nitelemesi yapılır.

Bazı kanserlerde (örneğin meme kanseri) lenf düğümü metastazlarını saptamak agressif cerrahi yöntemlerin uygulanmasını gerektirebilir; bu gibi olgularda “sentinel lenf düğümü” biyopsisi tekniğine de başvurulur.

Histopatolojik inceleme sonucu ile klinik bulgular arasında uyumsuzluk ortaya çıkarsa onkoloji uzmanı ve patoloji uzmanı (gerektiğinde radyoloji ve cerrahi uzmanları ile birlikte) tüm bulguları birlikte irdeleyerek kesin bir tanıya ulaşmaya çalışırlar.

 

Histopatolojik tanıyı etkileyen başlıca faktörler

Tümörlerin belirlenmesinde, nitelendirilmesinde ve izlenmesinde çok önemli bir yeri olan patolojik inceleme raporlarında gerçekle uyuşmayan tanılarla karşılaşılabilmektedir. Özellikle tek uzmanlı patoloji laboratuvarlarında yanlış tanı riski görece yüksektir. Patoloji uzmanları arasındaki işbirliği ve biyopsi örneğini gönderen hekim ile patoloji uzmanı arasındaki iletişim bu riski en aza indirmektedir.

Biyopsi örneklerinden doğru tanıya ulaşmayı engelleyen başlıca nedenleri sıralarsak;

  • Yanlış yerden alınmış biyopsi örneği: biyopsiyi alan uzman tümörün makroskopik niteliklerini önemsemelidir. Deri ve mukoza biyopsilerinde kural olarak bir biyopsi örneğinin 1/3’ü normal doku içermelidir. Ayrıca tümör çevresindeki fibrozis alanlarından ve nekrotik alanlardan alınan örneklerle tanıyı güçleştirir.

  • Örneklerin karıştırılması: cerrahi kliniklerinde alınan biyopsi örneğinin laboratuvara gönderilmen önce başka bir örnekle karışması olasılığı vardır. Patoloji laboratuvarlarında ise örneğin incelemeye hazırlanması aşamasında başka bir örnekle karışabilir. Mide örneği bulunması gereken saklama kabından karaciğer dokusu çıkarsa karışıklık anlaşılır ve sorun çözülür. Ya mide örneği bulunması gereken saklama kabından başka bir hastanın mide örneği çıkarsa…

  • Fiksasyon kusurları: saklanması ve gönderilmesi aşamasındaki yanlışlıklar tanıyı engeller. Gaz bezi içerisinde ya da uygun olmayan fiksatifler içinde gönderilen biyopsi örnekleri bozulur, kurur ve incelenemez.

  • İşbirliğinde yetersizlik: çağdaş uygulamalarda onkoloji/cerrahi uzmanı ve patoloji uzmanı birlikte çalışmalıdır. Bazı tümörlerde bu gruba radyoloji uzmanı da katılmalıdır. Takım çalışmasının yetersiz olduğu olgularda yanlış tanı ve yanlış tedavi uygulamaları riski çok yüksektir.

  • Biyopsi örneğinin açılması ve bölünmesi: cerrahi girişimle elde edilen biyopsi materyali patoloji uzmanı dışında biri tarafından açılır ya da parçalara ayrılırsa tümörün çevre dokularla ilişkilerini gösteren bulgular yitirilir. Biyopsi materyalinin tümü aynı laboratuvara gönderilmelidir. Materyalin iki ya da daha fazla bölümlere ayrılarak farklı laboratuvarlara gönderilmesi çok sakıncalıdır. Böyle bir girişimde;

  • Cerrahi sınırlar bozulur ve lezyonunun tümünün çıkarılıp çıkarılamadığı konusunda kuşkular oluşur,

  • İkiye bölünen bir materyalin birinde diferansiyasyonu bozuk hücrelerden oluşan bir malign tümör, diğerinde normal doku varsa histopatolojik tanılar arasında farklılıklar ortaya çıkar. Bu durum radikal operasyonların gerektiği olgularda hastanın yıkıcı bir ikileme düşmesine yol açar, gereken tedavinin uygulanmasında gecikmelere neden olur.

Biyopsi ya da ameliyat materyalinin parçalara ayrılarak farklı laboratuvarlara gönderilmesine gerek yoktur. Patoloji laboratuvarları, istendiğinde hastaya ya da operasyonu yapan hekime mikroskopi preparat örneklerinden verebilir. Ayrıca patoloji laboratuvarları tanı açısından güçlük çektikleri olguları birbirlerine danışırlar (konsültasyon).