TÜMÖR TEDAVİSİ

Sağlıklı yaşamanın en kolay yolu koruyucu hekimlikten geçer. Temiz çevre, doğal koşullarda üretilmiş besin maddeleri, temiz su, sportif etkinlikler, temiz beden, vb tümör oluşumunda etkili etiyolojik faktörlerden uzak kalınmasını sağlar.

Tümör tedavisinde uygulanan çeşitli yöntemler vardır. Bu yöntemlerin seçiminde tümörün yeri, evresi (staging), olası davranış biçimi, hastanın bireysel özellikleri (yaş, cinsiyet, tedavi gördüğü başkaca hastalıklar, bağışıklık durumu, vb) gibi faktörler önemli rol oynar. Bu seçimdeki en önemli faktör tümörün “benign” ya da “malign” oluşudur.

Selim tümör tedavisi ve kanser tedavisi ilkeleri arasında önemli farklar vardır:

SELİM TÜMÖR TEDAVİSİ

Selim tümör tedavisi başlıca şu durumlarda gerekebilir:

  1. Hormonal bozukluk yapanlar,

  2. Önemli doku ve organları sıkıştıranlar,               

  3. Kanserleşme eğiliminde olanlar,

  4. Estetiği bozanlar,

  5. Başkaca nedenler.

Selim tümörletrin tedavisinde genellikle cerahi yöntemler uygulanır. Kapsüllü tümörler kapsülüyle bir­likte çıkarılırken çevredeki dokulara zarar verilmemeye çalışılır. Tam çıkarılamadığından kuşkulanılan tümörlerin çevresi kürete edilmelidir.

KANSER TEDAVİSİ

Kanser tedavisinde başlıca uygulanan yöntemler şunlardır:

  1. Cerrahi uygulamalar

  2. Radyoterapi (ışınlama)

  3. Kemoterapi (ilaç tedavisi)

  4. İmmunoterapi

  5. Moleküler biyoloji teknikleri

Radikal cerrahi girişimlerde ve geniş alanları içine alan radyoterapide kanserle birlikte sağlam dokularda da önemli za­rarlar oluşmaktadır. Sağlam dokulara zarar ver­meyen, yan etkileri olmayan ve tümör hücrelerinin tümünü oradan kaldırabilen ideal tedavi yöntemleri araştırılmaktadır. Bazı kanserlerin tedavisinde bu amaca ulaşılmış olmakla birlikte birçok tümörün tedavisinde böyle bir yöntem henüz bulunamamıştır. Bu konuda yapılan yoğun çalışmalar umut vericidir. Olguların bir bölümünde sayılan yön­temlerin tümü birlikte uygulanmaktadır.

Klinikte kanser izlenimini veren her lezyon tümör olmayabilir. Bu nedenle kanser tedavisine başlamadan önce biyopsi yapılır.

Kanser tedavisinde tümörün yeri, cinsi, gradı, dönemi ve eğer yapılmışsa, daha önce geçirdiği tedaviler de göz önüne alınmalıdır.

1. CERRAHİ UYGULAMALAR

Çoğu kanserlerin tedavisinde radikal cerrahi girişimler uygulanır. Tümörle birlikte çevre­sindeki sağlam dokular geniş ölçüde çıkarılır. Bunun amacı çevrede kanser­leşme eğiliminde olan ya da mikroskopik düzeyde tümör içeren bölgelerin de çıkarılmasıdır. Kimi kanser türlerin­de tümör bir noktadan değil bir bölgeden başlar. İdeal olanı kanserin çevresine yayılmazdan ve metastaz yapmazdan önce erken dönemde tedavisidir. Metastaz yapmış olgularda primer tümörün çıkarılması metastazlarda duraklama ve gerileme yapabilmektedir.

Frozen tekniği uygulamalarında histopatolojik tanıya ve rezeksiyon/amputasyon piyesinin sınırlarının temiz olup olmamasına göre ameliyat sürdürülür ya da sonlandırılır. Tümörün tam olarak çıkarılabildiği koşullarda cerrahi en uygun tedavi yöntemidir.

Karsinom tedavisinde uygulanan radikal cerrahi girişimlerin büyük bölümünde bölgesel lenf düğümleri de çıkarılır. Tüm materyalin incelenmesiyle yapılan klinikopatolojik “staging” uygulaması bir sonraki tedavi yöntemlerinin seçiminde büyük önem taşır.

 

2. IŞINLAMA (irradyasyon; radyoterapi)

Kanserle­rin bir bölümü ise yalnızca radyoterapiyle iyileşebilir. Bu türdeki tümörlerin ışınlara orta de­recede duyarlı olmasına karşın tam bir iyileşme sağlanabilir. Işınlara karşı duyarlılık (radyosensi­tivite) ile ışınlarla tedavi edilebilme (radyokürabilite) farklı kavramlardır. Bazı kan­serler ışınlara karşı çok duyarlı oldukları halde ancak geçici bir iyileşme olur ve tümör yeniden gelişir. Kanserlerin ışınlara duyarlığı üzerine etki yapan başlıca faktörler şunlardır:

   (a) Kanser hücrelerinin tipi: genellikle normal bir hücre cinsi ışınlara karşı duyarlı ise o hücreleri taklit eden kanser hücreleri de duyarlıdır. Kanser hücrelerinin diferansiyasyonu azaldıkça ışınlara karşı duyarlılıkları artar. Mitozların bolluğu da duyarlılığı arttıran faktörlerden biridir. Kötü diferansiye tümörler radyasyona iyi yanıt verirler ancak yalnızca radyoterapi ile istenilen sonuca ulaşılamaz.

   b) Stromanın durumu: fibröz ya da hyalinize bir tümör stroması ışınlara duyarlılığı azaltır.

   c) Damarlanma: damardan zengin olan tümörler daha çabuk büyürler ve ışınlara karşı daha duyarlıdırlar.

Radyoterapide iyonlaştırıcı radyasyon (özellikle Röntgen ve g ışınları) kullanılır. İyonlaştırıcı radyasyon nükleoprotein metabolizmasını bozar, çekirdek enzimlerini inaktive eder, genlerde mutasyon yapabilir, mitozları durdurur.

Işınlara karşı duyarlı kanserlerde nekrozlar, yumuşama ve erime meydana gelir. Işınlara dirençli tümörlerin gelişmesi az da olsa yavaşlayabilir. Işın tedavisine bağlı olarak tümör stromasında önce eksüdasyon sonra fibrozis meydana gelir. Fibrozis ışınlara duyarlılığı azaltır. İnfekte kanserler ışınlanmaz; infeksiyonlara karşı olan savunma reaksiyonu bozulur ve önemli komplikasyonlar olabilir (pyemi, sepsis).

Radyasyona duyarlılıklarına göre kanserler üç gruba ayrılır:

(i) Yüksek derecede duyarlı olanlar

Lenfomalar

Multipl myeloma

Lenfoepitelyoma

Transisyonel hücreli karsinom

Embriyonal karsinom

(ii) Orta derecede duyarlı olanlar

Skuamöz hücreli karsinom

Meme karsinomu

(iii) Yüksek derecede dirençli olanlar

Fibrosarkom

Osteosarkom

Malign melanom

Adenokarsinom (tiroid kar­sinomu dışındakiler)

Tümörün oksijenlenmesi sağlanarak radyoterapinin etkinliği arttırılır. Tü­mörün periferik kesimleri daha iyi oksijenlendiği için bu bölümler orta kesim­lere göre daha radyosensitiftir.

3. İLAÇ TEDAVİSİ (Kemoterapi)

Elimizdeki ilaçlar kanser hücrelerinin gelişmelerini durdurmakta ya da hücreleri öldürmektedir. Bu etkilerini değişik yollardan göstermektedirler:

(a) Antimetabolik etkisi olan ilaçlar kanser hücrelerinin RNA ve protein sentezi önler,

(b) Antimitotik etkisi olanlar kanser hücrelerinin DNA sistemini bloke eder,

(c) Zıt etkili hormonlar kanser hücrelerinin aktivitesi durdurur.

Kemoterapi sonucunda kanserlerin büyümesi durdurulmakta, tümör küçülmekte ya da ortadan kalkmaktadır. Söz konusu iyileşmeler geçici bir süre içindir.

Yeni bulunan ilaçlar gonad tümörlerini, lenfomaları ve lösemileri tümüyle iyileştirebilmekte, meme ve akciğer kanserlerinde ise yaşam süresini önemli derecede uzata­bilmektedir.

Belirli bir hormonun etkisiyle oluştuğu düşünülen kanserlerde tedavi için bu hormonun antagonisti kullanılır. Örnek: kadınlardaki meme karsi­nomunda ovaryumlar çıkarılır ve androjen hormon etkisi gösteren tamoxifen verilir, prostat kanser­lerinde ise östrojen kullanılır.

Bazı radyoaktif maddeler tümör tedavisinde kullanılabilir. Örneğin kolloid yapan türde tiroid karsinomlu hastalara I131 verildiğinde me­tastazların bile silinebildiği saptanmıştır.

Kemoterapötik maddelerin kanser hücrelerine ulaşması ya da ulaştığında etkileyebilmesi ile ilgili sorunlarla karşılaşılabilir. Özellikle metastazlardaki kanser hücreleri kanser tedavisinde kullanılan droglara direnç gösterebilir. Direnç gösteren tümörlerin tedavisinde hastaya çok fazla zarar vermeyen, yalnızca tümör hücrelerine etkili dozun belirlenmesi güçleşir. Örneğin lösemide kök hücrelerinin de etkilenmesi nedeniyle oluşan kısır döngü sonrası kemoterapiye direnç başlar. “Kemik iliği transplantasyonu” kısır döngüyü kırar.

4.  İMMUNOTERAPİ

İmmunoterapide amaç hastanın tümörüne karşı direncini arttırmaktır. Bir başka hasta serumundan elde edilen elemanlarla yapılan bu tedaviden beklenilen şunlardır:

(a) Pasif immunoterapi: Anti-tümör antikorlarının uygulanmasıdır. Günümüz koşul­larında bu antikorları elde etmek oldukça güçtür. En iyi olgularda bile ancak damarların çevresindeki tümör dokusuna etkili olmaktadır. Ayrıca normal dokularda serum hastalığına neden olabilir.

(b) Adapto-immunoterapi: Burada amaç hücresel bağışıklık transferidir. Transfer faktör yardımıyla allojenik bir tümör parçası, bunun homojenize edilmiş şekli ya da tümör hücreleri hastaya transfer edilir. Hastanın lenfositleri uyarılmaya ve güçlü seçicilik kazandırılmaya çalışılır.

(c) Nonspesifik aktif immunite: BCG, interferon, IL-2, corynebacterium parvum gibi adjuvan olarak nitelenen nonspesifik immun stimülatörlerden yararlanılır. Lokal uygulanır. Kaposi sarkomu, malign melanoma ve lenfoma gibi tümörlerde kemoterapi ile birlikte uygulandığında etkisi artar. Amaç immun sistemi güçlendirmektir.

(d) Spesifik aktif immunite: Hastanın kendi tümöründen ya da allojenik tümör hücrelerinden yararlanılır. Anti-tümör immunitesi güçlendirilmeye çalışılır.

Yukarıda anlatılan immun tedavi yöntemleri hastada ya hücresel immu­nite ya da immunoglobulinlerin stimülasyonunu sağlamayı amaçlamaktadır.

Tedavinin başarılı olması için;

@ Tedavi sürecinde hastaların durumu,

@ Kullanılan immunoterapötik ajanların biyolojik ve antijenik etkin­likleri,

@ Tümör hücrelerinin yüzey proteinleri ve immunoglobulin içerikleri önemlidir.

Kullanılan tedavi ajanları kendi özelliklerine, tümörün lokalizasyonuna, türüne ve hastanın durumuna göre subkutan, intradermal, intravenöz ya da oral yolla uygulanmaktadır.

Kanser tedavisinde duruma göre bu yöntemlerden biri, ikisi ya da üçü birden uygulanır. Radyoterapi ameliyattan önce ya da sonra yapılabilir. Ameliyattan önceki radyoterapi, kanseri küçülterek ameliyata elverişli duru­ma getirebilir.

Ameliyat sonrası ışınlama ile o bölgede kalmış olabilecek kanser hücre­leri öldürülmeye çalışılır. Radyoterapiye başlamadan önce ameliyat yarasının iyileşmesi beklenir; çünkü ışınlar granülasyon dokusu yapımını inhibe eder ve yaranın kapanmasına engel olur.

5. MOLEKÜLER BİYOLOJİ TEKNİKLERİ

Tümör hücrelerinin ve çevredeki normal hücrelerin davranışlarını etkilemeyi amaçlayan tekniklerin uygulanmasını hedefler:

  • Wilms tümörü (nefroblastoma), retinoblastoma ve osteosarkoma gibi tümörlerin oluşmasındaki en önemli etken “tümör süpressör genlerin” yitirilmesidir. Bu genlerin tümör hücrelerine yeniden kazandırılmasının yolları araştırılmaktadır. Yitirilen tümör süpressör genlerini yeniden kazandırmanın en kestirme yolu tümör hücreleriyle normal hücrelerin füzyonunu gerçekleştirebilmektir.

  • İnsanlardaki normal myoepitel hücreleri, tümör invazyonunu ve metastazları durdurma yetisi olan hücrelerdir. Onlara bu niteliği kazandıran faktörün bulunmasına ve tüm hücrelere kazandırılmasına çalışılmaktadır.

SPONTAN GERİLEME ve SPONTAN İYİLEŞME

Tümörlerin biyolojik davranışları tümörün özellikleri ya da tümörlü kişinin özellikleri gibi birçok faktöre bağlıdır. Selim bir tümör yavaş büyüme gösterirken büyümesi hızlanır, habisleşebilir ya da spontan iyileşme göstere­bilir.

Bağışıklık sisteminin çok başarılı olduğu bireylerdeki bazı kanser türlerinde kendiliğinden iyileşme (spontan regresyon) görülebilir. Doğumsal hemangiomaların çoğu çocuk büyüdükçe küçülür. Retinoblastoma, malign melanoma, koryokarsinom, primer karaciğer karsinomu, renal adenokarsinom ve nöroblastoma spontan regresyon görülebilen öteki tümörlerdir.

Primer tümörün çıkarıldığı Malign melanoma hastalarını retrospektif olarak inceleyen bir araştırmada olguların %0.22’sindeki metastazlarda spontan iyileşme saptanmıştır. İyileşen hastalarla ilgili ayrıntılara bakıldığında gebelik, deri metastazının yanı başında bir absenin oluşması, kuduz aşısı öyküsü, aşırı sarımsak tüketimi gibi ilginç öykülerle karşılaşılmıştır.

Cerrahi tedavi uygulanmayan olguların birkaçında primer tümör iyileşerek ortadan kalktığı halde metastazlar kalmıştır. Primer tümörler çıkarıldıktan sonra metastazlarında regresyon görülen olgular vardır.

Folkman teorisine göre, tümörlerin damarlanmasını sağlayan “angiogenezis faktörleri” primer tümör tarafından üretilir. Primer tümör çıkarılınca metastazlardaki damar gelişmesi durur. Kimi kanserlerin regresyonunda tümörün bulunduğu alanı kanlandıran damarın trombozu sonrasında gelişen infarkt etkili olmaktadır (tümörlerin tedavisinde uygulana “embolizasyon” yöntemini uygulayan araştırmacılar bu bulgudan esinlenmiştir).

H.pylori’nin antibiyotikle tedavisi sonrasında midede oluşan lenfomalar da gerileyebilmektedir.

HASTALARIN YAŞAMA SÜRESİ

Kanser tedavisini izleyen ilk 5 yıl çok önemlidir. Pratikte 5 yıl içinde yinelemeyen kanserler iyileşmiş kabul edilir. Yaşama 5 yıldan fazla tutunabilme olgusunda erken tanı, tümörün evresi ve hastaya özgü faktörler çok önemlidir.

Özofagus, pankreas ve akciğer kanserleri 5 yıllık sağkalım süresinin en düşük olduğu olgulardır. 5 yıllık süre meme, prostat, mesane ve uterus serviksi kanseri hastalarının büyük bölümünde aşılabilmektedir.

TÜMÖRLERDE RESİDİV

Residiv tedavi ile iyileşmiş olan bir kanserin bir süre sonra yeniden ortaya çık­masıdır. Residiv mekanizması bakımından iki olasılık vardır:

(a) Kanser tedavisinden sonra vücudun herhangi bir yerinde birkaç kanser hücresi kalmış olabilir. Belirsiz bir latent dönemden sonra bunlar çoğal­maya başlar ve kendisini gösterir. Örneğin 28 yıl sonra residiv yapan meme karsinomu vardır.

(b) Kanserleşme bir noktadan değil bir bölgeden başlamaktadır. Tedavi sırasında tümörü kuşatan normal dokuların aralıklarında sızarak canlı kalabilen hücrelerin çoğalmasıyla yeni tümörler oluşur.

M

TÜMÖRLERDE ALLOGRAFT ÇALIŞMALARI

Talia B. Aykan tümörlerin fareden fareye transferi konusunda uzun yıllar çalışmış, finansal destek veren kuruluşun bu desteği kesmesi nedeniyle son aşamadaki çalışmalarını bitirememiştir.

Tümörlerin insandan insana transferiyle ilgili çalışmalar –etik nedenlerle- çok azdır:

  • 1958: Kanser hastasından alınan örnekler gönüllü-sağlıklı kişilere implante edilmiş ve bu örneklerin çoğu 6 hafta içinde kaybolmuştur. Gönüllülerden birindeki tümör direnmiştir. Bunun üzerine kitle çıkarılmış, ancak 18 ay sonra metastazları ortaya çıkmıştır.

  • 1965: Tümöre karşı güçlü bir antikor elde etmek amacıyla yaşlı bir kadındaki melanomadan alınan örnekler sağlıklı kızına inoküle edilmiş, önce kızı sonra da annesi yaygın metastazlar nedeniyle ölmüştür.

Bu örneklerin bir bölümü ise raslantıdır:

  • Emziren annenin meme kanseri bebeğin dudağında da oluşmuştur.

  • Renal transplantasyon yapılan hastalardan biri transplanttaki gizli melanom metastazı odağından gelişen metastazlarla ölmüştür.

  • Bir laboratuvarda kolon kanseri süspansiyonu içeren injektörü kazayla parmağına batıran teknisyende 3 hafta içinde kolon karsinomu niteliğinde nodül oluşmuş, kitle çıkarılmış ve teknisyen iyileşmiştir.