SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS (SLE)

Otoimmun kökenli multisistem hastalıklarının en sık görülen tipik örneğidir.PDF Otoantikorların büyük bölümü ANA (antinükleer antikor) niteliğindedir. Sessizce gelişebilir ya da akut olarak başlar. Ateşli ataklar biçiminde alevlenmeler gösterir. Organizmanın tümünü etkileyebilir, ancak deri, eklemler, böbrekler ve seröz zarlar zarar gören başlıca dokulardır.

İmmun sistem, aşağıdaki öz antijenlerine karşı otoantikorlar oluşturur

Plazma proteinleri:: kompleman komponentleri pıhtılaşma faktörleri,

Hücre yüzey (protein-fosfolipid) antijenleri: lenfosit, trombosit, nötrofil, eritrosit,

İntrasellüler sitoplazmik komponentler: mikrofilamanlar, mikrotübüller, lizozomlar, ribozomlar, RNA,

Hücre çekirdekleri: nükleer DNA ribonükleoproteinler, histonlar.

Bunlar arasında en önemlisi çekirdek antijenlerine karşı oluşan otoantikorlardır. Çift sarmallı DNA’ya ve solubl nükleer antijen (Smith antijeni; Sm) kompleksine karşı oluşan otoantikorların varlığı özellikle patognomoniktir; bu iki otoantikora “antinükleer antikor (ANA)” adı verilir. Sistemik bulguların izlendiği Sistemik Lupus olgularında değişik nitelikleri olan antinükleer antikorlar (ANA) saptanır.

Antinükleer antikorlar (ANA) 4 farklı nitelik taşırlar:

(1) Anti-DNA antikorları

(2) Anti-histones antikorları

(3) Anti-nonhiston proteinlerine (RNA) karşı oluşan antikorlar

(4) Anti-nükleolus antijenlerine karşı oluşan antikorlar

Ayrıca 2 tür otoantikor daha vardır;

(5) Şekilli kan elemanlarına (eritrosit, lenfosit, trombosit) karşı oluşan antikorlar

(6) Fosfolipidlere karşı oluşan antikorlar (antifosfolipid antikorları)

SLE tip III aşırıduyarlık reaksiyonları için çok iyi bir örnektir; oluşan immun kompleksler dokulara birikir. Damarlar, eklemler ve böbrekler en çok etkilenen dokulardır.  

Tip II (sitotoksik tip) aşırıduyarlık reaksiyonu niteliğindeki tepkilerde eritrositlere, trombositlere ve lökositlere karşı oluşan sitotoksik antikorların varlığında rastlanır.

Hastaların 2/3’si genç ve orta yaşlı kadınlardır (tetikleyici faktör: östrojen).  

Etyolojisi bilinmemekle birlikte hormonlar (östrojen), virüsler (EBV), genetik yatkınlık (class II DR ve DQ türü MHC antijenlerinin varlığı) ve bazı ilaçlar (prokainamid) gibi çeşitli tetikleyici faktörlerin yanı sıra yoksulluk ve etnik nitelikler gibi ikincil faktörler de önemlidir.

SLE’yi tetikleyen faktör ne olursa olsun, süreç başlayınca immun tolerans yitirilir ve doku antijenlerine karşı tepkiler oluşmaya başlar. Otoreaktif CD4+ lenfositlerinin uyarmasıyla birlikte poliklonal B-lenfositleri otoantikor üretimine başlar. Otoantikorlar ve doku antijenlerinin oluşturduğu immun kompleksler dokulara birikir.

SLE, sessiz dönemleri izleyen alevlenmeler gösterir. Hipertansiyon, santral sinir sistemi etkilenmesi ve böbrek patolojisi olmayan hastalar immunosupressif tedaviye çok iyi yanıt verirler.

SLE Patolojisi

Ortaya çıkan kronik otoimmun süreçte çok sayıda otoantikor oluşur ve çok sayıda organ etkilenir. Doku ve çekirdek antijenleri ile kendilerine karşı oluşan otoantikorlardan oluşan immun kompleksler her yerde birikebilir; bu nedenle, SLE’de her dokunun ya da organın etkilendiği varsayılır.

@ Deri: özellikle güneş gören bölgeler önemlidir. Örneğin yüz derisindeki döküntüler; burun sırtı gövdesi, yanaklara doğru uzanan simetrik iki kanat gibi algılanan kelebek biçimindeki eritemli döküntü oldukça tipiktir. Benzer döküntülere ekstremitelerde ve gövdede rastlanabilir. Bu alandan alınan doku örneklerinde, ödem, perivasküler lenfosit infiltrasyonu ve epitelin bazal hücrelerinde dejenerasyon izlenir. İmmunofloresan incelemelerde, dermoepidermal sınırda lineer nitelikte immunoglobulin ve kompleman varlığı saptanır (lupus çizgisi). Damarlarda fibrinoid nekroz içeren “akut nekrotizan vaskülit” bulguları görülebilir. Eritemli döküntülerin yanı sıra büllöz, maküler, papüler ve ülseröz lezyonlar da oluşabilir.

@ Böbrekler: hastaların ¾ ‘ünde glomerül kapiller yumaklarında glomerülonefrit (lupus nefriti) bulgularına yol açan ANA+IgG kompleksleri ve kompleman birikmeleri, hastaların bazılarında ayrıca vaskülit ve interstisiyel nefrit bulgularına rastlanır. İmmunofloresan ve EM incelemelerinde SLE hastalarının %90’ında immun komplekslere ve kompleman birikmelerine rastlanabilmektedir. Birikmeler immunofloresan mikroskopide genellikle granüler yapı gösterir.  İmmun komplekslerin ve komplemanın birikme niteliğini (mezangial, membranöz, tüm glomerül) ve niceliğini etkileyen faktörler bilinmemektedir.

WHO sınıflandırmasında başlıca 4 tip lupus nefriti vardır;

(1) Normal böbrek (ışık, immunofloresan ve EM patoloji yok): yaklaşık %10

(2) Mezangial glomerülonefrit             

(3) Fokal proliferatif glomerülonefrit

(4) Diffuz proliferatif glomerülonefrit

(5) Membranöz glomerülonefrit

Lupus nefritlerinde terstisiyum ve tubulus etkilenmeleri kaçınılmaz bulgudur; özellikle diffuz proliferatif glomerülonefritlerde belirgindir. Tubulus bazal membranlarında ve interstisiyel damarlarda granüler birikmeler görülebilmektedir.

@ Eklemler: Eklem ağrıları yakınmalarının nedeni mikroskopik incelemelerde saptanan sinovit bulgusudur; ancak eklem yüzeylerinde destrüksiyon yoktur (nonerozif sinovit). Akut sinovit olgularında, sinovyal yüzeylerde güçlü fibrin ve nötrofil polimorf eksüdasyonu, sinovyal dokuda ise perivasküler lenfosit kümeleri izlenir.

Solunum sistemi: Fibrinli plöritin yanısıra akciğer ödemi, pnömoni, intra-alveoler kanamalar, restriktif akciğer hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon görülebilir.

Dolaşım sistemi: Fibrinli perikarditin yanı sıra non-infektif myokardit, abakteriyel (non-infektif) verrüköz endokardit (Libman-Sacks endokarditi), vena porta trombozu, derin ven trombozu, arteryel trombozlar (serebral ve oküler iskemi), koroner yetmezliği bulguları (angina, infarkt), sistemik tromboembolizm ve komplikasyonları, akut nekrotizan vaskülit (deri ve iskelet kası) izlenir.

Seröz zarlar: Perikard, plörit ve peritonit görülür. Akut olgularda fibrin eksüdasyonu vardır. Fibrinin organizasyonuyla perikard, plevra ve periton yapışıklıkları oluşur.

Karaciğer: Portal sistem damarlarında akut vaskülit, periportal alanlarda lenfosit infiltrasyonu görülebilir.

Santral sinir sistemi: Akut vaskülit komplikasyonu olan psikiyatrik ve nörolojik bozukluklar, kanamalar ile tromboz ve tromboembolizm nedeniyle oluşan iskemik infarktlar görülmektedir.

Lenforetiküler sistem: Orta derecede splenomegali vardır; A.penicillaris çevresinde soğan kesiti izlenimi veren, damar lümenlerinin daralmasına neden olan güçlü perivasküler fibrozis ve vaskülit bulguları izlenir.

Kemik iliği yaymalarının mikroskopisinde lupus hücreleri saptanabilir.

Lenf düğümleri büyüyebilir; büyükçe lenf düğümlerindeki folikül sayısı artmıştır, germinatif merkezler geniştir (reaktif lenfadenopati).

Gebelik: Spontan abortuslar sıktır.

Lab testleri: Kardiyolipin antijenlerine bağlanan antifosfolipid antikorları nedeniyle yalancı (+) sifilis testi, in vitro pıhtılaşma testlerinin etkilenmesi.

ÖTEKİ LUPUS TÜRLERİ

İlaçların neden olduğu lupus

Aritmi tedavisinde kullanılan procainamide, hipertansiyon tedavisinde kullanılan hydralazine ile tüberküloz tedavisinde kullanılan isoniazid SLE’da görülenlere benzer bulgulara yol açabilmektedir. Bu tür lupus sendromları genellikle 50 yaş üzerindeki bireylerde ve cinsiyet ayrımı olmaksızın ortaya çıkar. Örneğin, procainamide alan hastaların %80’inde pozitif ANA ile birlikte pozitif antihiston otoantikorlarının bulunması tipik bir labotatuvar bulgusudur. İmmun kompleksler de vardır. Klinikte ateş, poliartrit ve poliserözit dışında belirgin bir bulgu (böbrek ve beyin etkilenmesi) saptanmaz. Ayrıca RF oluşabilir, Coombs testi pozitif, sifilis testleri ise yalancı pozitif bulunur. Oysa tıpkı SLE’da olduğu gibi burada da poliklonal B-lenfositleri aktive eden otoreaktif CD4+ lenfositlerinin etkinliği vardır.

Neden olan ilacın kesilmesiyle birlikte yukarıdaki bulguların tümü giderek kaybolur.

Diskoid lupus

Lupus eritematozusun deriyi etkileyen lokalize tipidir. Yüzde derisi ile saçlı deride eritemli ve depigmante alanlar ortaya çıkar. Dermo-epidermal sınırda lineer immunoglobulin ve kompleman birikmesinin bulunmasıyla SLE’a benzer; ancak, SLE’da lezyon olmayan deri alanlarında da benzer birikmeler varken, diskoid lupusta sağlıklı deriden alınan örneklerde immunoglobulin ve kompleman birikmesi yoktur. Seroloji testlerde yalnızca ANA pozitiftir.

Subakut deri lupusu

Vücut derisinde UV ışınlarıyla tetiklenen papüller ve annüler lezyonların ortaya çıktığı bir tablodur. Lezyonlar kendiliğinden iyileşir. Serolojik incelemelerde ribonükleoprotein kompleksine (SS-A ya da Ro antijeni) karşı oluşan otoantikorlar ile HLA-DR3 genotip ilişkisi izlenir.