ISI

DEĞİŞİKLİKLERİ

İnsanlar, 15-40°C arasındaki bir çevre ısısı ile barışık yaşayabilir. İnsan organizması bu sınırların dışına çıkan çevre ısısı değişikliklerine karşı korunmak için çeşitli önlemler alır. Akut değişikliklerdeki önlemler de akuttur; örneğin soğukta kaslar titreşerek ısı üretmeye, sıcakta terleyerek yüzeyini ve dolaşım kanını soğutmaya çabalar.

Vücudun ısınması hipertermi, soğuması hipotermi olarak nitelendirilir. Hipertermiye bağlı patolojiler görece sıktır.

SICAK

Vücut ısısının 38°C’nin üzerine çıkması hipertermi olarak nitelenir. En iyi bilineni bir sistemik hipertermi türü olan “ateş” tablosudur. Endojen nedenlerden kaynaklanan ateş olgusunda 3 önemli faktör izlenir;

(a) ısı üretiminde artma,

(b) ısı kaybında azalma,

(c) ısı düzenleme merkezinin aksaması.

Çoğunlukla yangı ya da infeksiyon hastalığı gibi nedenlerle ortaya çıkan ateş yükselmesinde sitokinlerin (IL-1, IL-6, TNF-alfa) önemli rolü vardır. Vücut ısısını hipotalamusun 3.ventrikül tavanına komşu olan bölümündeki organum vasculosum laminae terminalis düzenler. Sitokinlerin olumsuz etkisi hipotalamustaki termostatın aksamasına neden olur.

Dış ortamdaki ısı artışları organizmanın denetleyemeyeceği düzeye ulaştığında ekzojen kökenli sistemik hipertermi başlar. İnsan vücudu 41-42°C’ye dek dayanabilir. Bu çizgiyi aşan ısı yükselmeleri dolaşım ve solunum sisteminde aksamalara yol açar. Vazodilatasyon, nabız sayısında artma, solunumda hızlanma saptanır. Çocuklarda konvulsif ataklar olabilir. Lenfoproliferatif hastalıklarda ve tüberkülozda görülen gece terlemeleri ateş yükselmelerinin sonucudur.

Anestezi maddelerine ve kokaine karşı aşırıduyarlı olan bireylerde metabolizmanın hızlanması ve rabdomyoliz ile birlikte güçlü ve ölümle sonlanabilen bir hipertermi atağı gelişebilir (malign hipertermi).

Hipertermiye neden olan ısı artışı katı cisimler, sıvılar, gazlar, elektrik akımı ve radyasyonla iletilir. Yüksek derecedeki sıcaklıklar etkiledikleri dokuları yakarlar. Daha düşük sıcaklıklarda öncelikle hiper­emi, ödem, tromboz, şok gibi dolaşım bozuklukları görülür. Isı artışı vücutta yerel ya da genel hipertermiye neen olabilir.

A- Yerel ısı yükselmesi (yerel hipertermi; yanık)

Vücut ısısının normale göre aynı derecede azalması ile aynı derecede yük­selmesi karşılaştırılırsa ısı yükselmesinin etkisi daha önemlidir. 40- 45°C arasındaki hafif ısı yükselmesinde dokudaki metabolizma hızlanır ve ancak saatlerce sonra irreversibl değişiklikler meydana gelir. 50°C’de 10 dakika güneşlenmek 1.derecede yanıklara neden olur. 70°C ve daha yüksek ısılarda hücreler kısa zamanda ölür.

Yerel ısı yükselmesiyle dokularda meydana gelen yerel değişikliklere yanık denir.

Yanıkların ağırlık derecesi (a) ısının etki süresi ile (b) ısının yükseklik derecesine bağlıdır. Yerel yanıklar arasında en sık görüleni deri yanıklarıdır. Deri yanıklarının en önemli nedenlerinden biri de yangınlardır.

Yangından kurtulan hastalardaki klinik süreci ve komplikasyonları belirleyen başka faktörler de vardır;

  • Yanıktan etkilenen vücut yüzeyinin genişliği

  • Yanığın derinliği

  • Zehirli gazların ve/veya sıcak/havanın solunması

  • Yanık tedavisinin etkinliği

Yanıktan etkilenen vücut yüzeyinin genişliği yanığın derinliğinden daha önemlidir; total vücut yüzeyinin %45’inden fazlasını ilgilendiren yanıkların komplikasyonları öldürücü olabilir.

Deri yanığının olduğu sırada en yüksek ısı yüzeydedir, derine doğru ısı azalır. Bu bakımdan en ağır zararlar derinin yüzeysel bölümündedir (TABLO).

Yanık iyileşmesinde yara kontraksiyonu olmaz. Derin yanıklarda dermisteki nekrozun yerini granülasyon dokusu alır. İyileşmenin tamamlanması için epitelin rejenere olarak granülasyon dokusunun üzerini örtmesi gerekir. Yüzölçümü küçük olan derin yanıklarda epitel rejenerasyonu granülasyon dokusunun üzerini örter, ancak yanarak kaybolan deri adneksleri rejenere olamazlar. Yüzölçümü geniş yanıklarda epidermis yaranın ortasına dek ilerleyemeyebilir. Bu tür olgulardaki geniş defektler vücudun başka yerinden alınan deri greftiyle kapatılır. Büyük yanıklar iyileştikten sonra yerlerinde değişik genişlikte sikatris bırakır.

Yanık Komplikasyonları:

Şok: Geniş yanıkların erken döneminde nörojen şok bulguları saptanabilir. Vücut yüzeyinin 2/3’ünde 3.derecede yanık olan hastalarda sıvı kaybına bağlı hipovolemik şok tablosu ortaya çıkar.  Hipovolemik şok tablosunun oluşmasındaki en önemli faktör yanık yüzeyinden sızan plazma ile birlikte elektrolitlerin yitirilmesidir. Böylece kanın hacmi azalır ve viskozitesi artar. Plazma kaybına bağlı hipoproteinemi sürecini ödemler izler. Yanık bölgesindeki nekrotik dokulardan çıkan toksik maddeler ve yara infeksiyonu bu tabloyu hızlandırır. Şok böbreği nedeniyle oligüriye bağlı üremi başlar. Yanıklardan sonra sıvı-elektrolit dengesi sağlanarak şok önlenmelidir.

İnfeksiyon: Deri yanıklarından sonraki bağlı ölümlerin önemli bölümünde infeksiyonun rolü vardır.  Bu nedenle yara infeksiyonları engellenmelidir. Yara infeksiyonlarında Pseudomonas aeruginosa ve hastane infeksiyonlarına yol açan Staphylococcus aureus ile Candida sıklıkla etkindir. İnfekte yaralarda flegmon ve komşu venalarda tromboflebit, sepsis varsa pnömoni, infektif endokardit ve septik şok gelişebilir.

Hipoksi ve Anoksi: Yangın bölgelerindeki ısı 2000°C’ye dek yükselebilir. Yanan ve kavrulan maddelerden açığa çıkan toksik gazlara (siyanür, hidrojen klorür, akrolein, CO, vb) ve kapalı yerlerdeki oksijenin hızla yok olmasına bağlı ansızın ölüm olur. Kurtarılabilenlerde kısa bir süre sonra ölümle sonlanabilen “erişkin solunum yetmezliği sendromu (ARDS)” gelişir.

Curling ülserleri: Yanıktan ölenlerin ortalama yarısında GIS mukozasında çok sayıda ve kanayan yüzeysel ülserler görülür.

Yanık sikatrisleri: İyileşen geniş yanık sikatrislerinde estetik ve fonksiyon bozukluklar belirmeye başlar. Yüz yanıklarında yüz dokuları transplantasyonu yapılmaktadır. Fonksiyonel bozukluklar özellikle eklemlere komşu geniş yanık sikat­rislerinden kaynaklanır.

B- Genel ısı yükselmesi (sistemik hipertermi; yanık)

Genel ısının 42.5°C’den yukarı çıkması önemli bozukluklara yol açar.

Sıcak Çarpması: Çevre koşullarının neden olduğu bir hipertermi türüdür. Çevre ısısı yükseldiğinde vücut kendi ısısını aynı düzeyde tutmaya çalışır: terleme ve radyasyon. Nemli-sıcak havalarda solunum havası su buharına doymuşsa ter buhar­laşamaz ve bu hastalarda terleme görülmez. Çevre ısısı vücut ısısına eşit ya da fazlaysa radyasyonla soğuma olmaz. Terleme ve radyasyon mekanizması çalışamazsa hipotalamustaki ısı düzenleme merkezi etkilenir ve vücut ısısı yükselir. Sıcak çarpması bazan birden ölümle sonlanır (sıcak apopleksisi). Sıcak çarpmasında bazı ilaçlar ve kronik hastalıklar önemli risk faktörleridir. Diüretik ilaç, trankilizan ve terlemeyi önleyici madde kullananlar sıcak çarpmasından kolayca etkilenirler.

Klasik hipertemi çocuklardaki ve yaşlılardaki ateşli hastalıklarda, sıcak-nemli havalarda alkolikler ile obezlerde görülür. Deri kuru ve sıcaktır. Nemli-sıcak ortamda ter buhar­laşamaz ve radyasyonla soğuma olmaz. Klasik hipertermide asidoz yoktur, respiratuvar alkoloz bulguları saptanır.

Ağır fiziksel ekzersizlere bağlı olarak beliren sıcak çarpmasına yorgunluk hipertermisi adı verilir. Futbolcularda, maraton koşanlarda, aktif askerlerde, sıcak ortamlarda çalışanlarda görülür. Deri kuru ve sıcaktır, terleme olmayabilir. Laktik asidoz vardır. Rabdomyoliz, myoglobinemi, myoglobinüri izlenir. Bazı olgularda akut tubuler nekroz ve DIC gelişir.

Sıcak Krampları: Çok sıcak bir ortamda çalışanlarda istemli kaslarda kramp biçiminde kasıl­malar olur. Aşırı terleme sonucunda elektrolitlerin (özellikle NaC1) yitirilmesine bağlıdır. Tuz alınarak kramplar önlenir.

Genel Yanma: Çok yüksek ısı derecelerinde vücudun tümü yanabilir. Örnekler: benzin gibi yanıcı maddelerin vücuda bulaşması, çok güçlü elektrik akımı, volkan lavları, fırın, v.b.

SOĞUK

Vücut ısısının 32.2°C’nin altına düşmesi zararlıdır. Zararların düzeyi üç faktöre bağlıdır:

(a) Soğuma düzeyi: donma noktasına yaklaştıkça hücreler zarar görür, önce daha az elektrolit içeren sıvılar donar.

(b) Düşük ısıda kalma süresi: soğuk ortamda kalma süresi ne kadar uzunsa oluşacak zararlar da o oranda artar. Uzun sürede somatik ölüm gerçekleşebilir.

(c) Etkilenen yüzey genişliği: etkilenen vücut yüzeyi genişledikçe sistemik bulgular da artar. Vücut soğudukça santral sinir sisteminin metabolizması yavaşlar, somatik ölüm tablosu gelişir.

Yavaş soğuyan ortamlarda uzun süre kalındığında üşüme ve titreme başlar, vazokonstriksiyon gelişir. Süre uzarsa damarların geçirgenliği artar, ödem başlar. Daha uzun sürelerde atrofi ve fibrozis gelişir (siper ayağı).

Çevrenin hızla soğuması hızla bir vazokonstriksiyona yol açar. Soğuk ortam koşullarının uzun sürmesi durumunda periferik sinirlerde dejenerasyonlar ve etkilenen dokularda (kulak, parmaklar) infarktlar oluşur. Ortam ısısı normalleşemeye başlarsa damar zararlarına bağlı eksüdasyon ve yangı başlar.

A- Yerel ısı azalması (yerel hipotermi)

En önemli değişiklikler küçük damarlarda ve kanda görülür. Hücrelerin metabolik aktivitesi yavaşlar, hücre içinde irreversibl değişiklikler meydana gelebilir. Bu durum en çok soğuma hızına, havanın nemlilik oranına ve soğuk derecesine bağlı olarak gelişir. Hacmine göre yüzeyi geniş olan vücut böl­gelerinde (kulak, el, ayak) ısı kaybı daha kolay olmaktadır, bu nedenle bura­larda yerel donmalar daha sıktır. Saptanan bulgular damar endotellerinin zarar görmesi ve kan sıvısının yoğunlaşmasıyla damarların tıkanmasına bağlı iskemik zararların sonucudur.

Soğuk etkisiyle önce damarlar daralır, renk solar ve giderek duyu azalır. Dokuya gelen oksijen düzeyi düşer. Hücrelerin metabolizmasında da yavaşlama olduğu için hipoksi belirtisi görülmez.

Donmalarda en önemli konu yeniden ısınmadır. Isınan dokuda metaboliz­ma hızlanır, ancak daralan damarların genişlemesi için daha uzun bir süre gerekir. Bu durumda dokuda oksijen eksikliğine bağlı değişiklikler, hiperemi, ödem ve infarktlar ortaya çıkar (bu nedenle donmuş bir organ ya da aşırı derecede soğuk etkisinde kalan bir kişi yavaş yavaş ısıtılmalıdır).

Lokal hipotermiler sonucunda ortaya çıkan donmaları üç derecede inceleyebiliriz.

@ 1. Isı derecesinin fazla düşük olmadığı ve uzun sürmeyen soğuklarda hafif donma görülür. Soğuk etkisinde kalan bölgede vazokonstriksiyon nedeniyle renk soluktur ve uyuşukluk vardır. Yeniden ısındığında damarların genişlemesine bağlı olarak eritem meydana gelir.

@ 2. Isının daha düşük olduğu ve uzun sürdüğü durumlarda orta derecede donma saptanır. En önemli değişikliler küçük damarlarda oluşur. Damar permeabilitesi de bozulduğundan ödem, deride vezikül ve büller görülür. Donan bölge ağrılıdır.

@ 3. Soğuk derecesi çok düşük ve soğuma hızla oluşursa ağır donmalar ortaya çıkar. Bu durumda da en önemli değişiklik yine damarlardadır. Per­meabilitesi ileri derecede bozulan damarlardan dokuya çıkan sıvı fazladır ve kanın viskozitesi artar. Soğuk nedeniyle vazokonstriksiyona uğrayan damar­larla dokuya gelen oksijen miktarı da azalmıştır. Bunların sonucunda damar­larda tromboz eğilimi artar ve olaya iskemik zararlar eklenir. Damarların tı­kanması geniş bir bölgeyi etkiliyorsa dokularda infarkt, kuru ve yaş gangren oluşur. Isı aşırı derecede azaldığında hücreler içinde irreversibl değişiklikler, sonunda buz kristalleri meydana gelebilir. Derin dokularda, ter bezlerinde, subkutan yağ dokusun­da, kas dokusunda nekrozlar, sinir dokusunda demyelinizasyon ve daha sonra fibrozis gelişir. Uzun süren ve tekrarlayan soğukların etkisinde kalanlarda arterlerin intima tabakalarında proliferasyon ve lümenlerinde tıkanma (endarteritis obliterans) ortaya çıkar. Ayaklarda gangrenler oluşur (trench foot/siper ayağı).

B- Genel ısı azalması (genel hipotermi)

Ortam ısısındaki ansızın düşüşler organizmayı olumsuz bir biçimde etkiler. Genel hipotermiye giren organizmanın ilk tepkisi ısı üretimini arttırmaktır. Kaslarda başlayan titreşimler (titreme) üşümeye karşı koyma çabasının en belirgin çabası olarak izlenir. Bu savunma sistemi ilk 30 dakikada etkili olur. Süre uzadıkça kasların titreşimi için gereken enerji tükenmeye ve kaslar yorulmaya başlar. Isı kaybı arttıkça ve üretilen ısı azaldıkça periferik vazokonstriksiyon belirginleşir.

Soğuk etkisi vücudun geniş bir kısmını kapsıyorsa doku zararları oluşmadan önce santral sinir sisteminin metabolizması yavaşlar.

4-10°C suya düşen birinde dolaşım sistemini yavaşlar (şok etkisi). Beyne giden kan azalır, kaslarda kramplar ve tetani başlar, solunum yavaşlar, ventrikül aritmilerini fibrilasyon izler. Daha düşük ısılarda kalan bireylerde somatik ölüm tablosu gelişir (genel donma). Buradaki en önemli etkenlerden biri kan ısısının düşmesidir. Kişinin giyinme durumu, rüzgar, havanın nemi, giyim eşyalarının ıslak ya da kuru olması, kişinin su içinde bulunması gibi faktörler oluşan zararları ve donmayı etkiler.

Vücut ısısının düşmesi 3 derecede incelenebilir.

  • 37-32°C arasında deride ısı yitirilmesini azaltmak için vazokonstriksiyon başlar. Bir süre sonra taşikardi ve kan basıncında yükselme belirir. Solunum sayısı artar, diürez saptanır. Diürezle oluşan sıvı kaybı kan yoğunluğunu arttırır, kan akımı yavaşlar. Refleksler hızlanır. Vücut ısısının yükseltilmesi için titreme başlar. Soğuk etkisi uzarsa bu meka­nizmalar yetersiz kalır ve vücut ısısı azalmaya devam eder.

  • 32-24°C arasında titreme durur. Metabolizma yavaşlar. Solunum, nabız ve kan basıncı düşer. Bilinç bulanır, ağrı duyusu azalır.

  • 24°C’nin altında refleksler ortadan kalkar. Santral sinir sisteminin ısı regülasyon işlevi bozulur. Kişi uykuya dalar. Deri soluktur. Atrial fibrilasyon, bradikardi, ödem, tansiyon düşmesi, solunumda yavaşlama ve kalp durmasıyla ölüm meydana gelir. Donan kişilerin yavaş yavaş ısıtılmasıyla ölüm engellenebilir.

Genel donmalarda yapılan otopsi sonucunda organlarda histopatolojik bozukluk saptanmaz. Ancak deride düzensiz soluk (vazokonstriksiyon) ve hiperemik (vazodilatasyon) alanlar, akciğerlerde ödem ve kanama, sağ kalp dilatasyonu ile bazı or­ganlarda tromboz gibi nonspesifik bulgular saptanabilir.