Organlarda

Tromboz

Trombuslar kalp ve damar içinde bir ya da birkaç yerde oluşabilir. Kalp kapakları, ventriküller ve arterlerdeki akım çok hızlı olduğu için trombus oluşmasında en önemli etken endoteldeki bozukluktur. Kalbin atriumlarında ve venalardaki trombusların oluşmasında kan akımının yavaşlaması (staz) önemli rol oynar.

 

KALP

Kalpteki trombusların büyük bölümü mural trombus niteliğindedir.

Kalp kapakları: kalp kapaklarının yangılarına valvulit (valvulitis), kapaklar üzerinde oluşan trombuslara vejetasyon (vegetation) adı verilir. Kapak lezyonları endotel zararlarına ve kan akımında anaforlara yol açarak trombus oluşumu tetikler. Vejetasyonlar, romatizmal (abakteriyel) ve trombotik (bakteriyel) endokanditlerde  sıklıkla aorta ve mitral kapaklarında görülürler. Bakteriyel trombuslarda embolizm riski yüksektir (septik tromboembolizm).

Ventriküller: ventrikül yerleşimli trombuslar sıklıkla sol kalptedir ve myokard infarktı sonrasında meydana gelir. Embolizm riski yüksektir (sistemik tromboembolizm). Myokard infarktının yanı sıra kardiyomyopatiler, endokardial fibroelastozis, myokarditler tromboz oluşumuna ortam hazırlayabilir.

Atriumlar ve Aurikulalar: mitral kapak stenozunda ve atrium fibrilasyonunda kanın akımı çok yavaşalar, trombus oluşması kolaylaşır. Atriumlarda, özellikle sol atriumda görülen trombuslar mitral stenozuna bağlıdır (bazen tüm atrium boşluğunu dolduran trombuslar da mitral stenozu düşündürecek klinik bulgu verebilir). Aurikulalarda akım yavaştır.

 

ARTERLER

Arteryel trombusların oluşmasında etkin olan endotel zararlarının ve anaforların en önemli nedeni aterom plakları ve ülserleridir. Aorta anevrizması zeminindeki aterom plakları üzerinde sıkça oluşan trombusların önemli komplikasyonları vardır. Karotisler, Willis poligonu arterleri, ekstremite arterleri arteryel trombusların en sık görüldüğü damarlardır.

VENALAR

Venöz sistemin başlıca 2 tip trombozu vardır

Flebotromboz: vena yangısızdır.

Tromboflebit: vena yangılıdır.

 

Flebotromboz (phlebothrombosis): en önemli nedeni kan akımında yavaşlama ve buna bağlı anoksidir. Anoksi endotel hücrelerinde zedelenmeye neden olur. Venaların boşalmasının aksadığı olgularda sık görülür:

Venöz staz (kalp yetmezliği, kronik venöz yetmezlik sendromları, yaşlılarda varisler, fleboskleroz),

Metabolizmanın ve dolaşımın yavaşlaması (yatalaklarda, iyileşme dönemi uzayan hastalıklarda, uzun süre hareketsiz kalınan yolculuklarda),

Kanın pıhtılaşma eğiliminin artması (büyük ameliyatlar, büyük trav­malar, postnatal dönem, oral kontraseptif kullanımı, yüksek östrojen düzeyi, kanserler),

Orak hücreli anemi.

Flebotromboz klinikte genellikle sessiz seyreder (venalardaki spazma bağlı hafif ağrı saptanabilir). Trombusun distal kesimindeki bölgelerde ödem olabilir. En önemli komplikasyonu akciğer embolizmidir.

Tromboflebit (thrombophlebitis): vena çeperi yangılıdır, trombus buna eklenir. Venaların etkilenmesi genellikle yangılı bir bölgeden geçmeleri sonucunda olmaktadır. Klinikte trombusun etkisiyle spazm ve ağrı vardır.

Özellikle pyojen kokların etken olduğu olgularda bakteriler trom­busun içine girerek onları eritir (thrombophlebitis suppurativa). Parçalanan trombus septik embolizm ve pyemi ile sonlanır. Akciğer embolizminde pyemik absecikler oluşur.

Vena trombozunun özel tipleri

Derin ven trombozu: vena trombuslarının çok önemli bir türüdür. Derin bacak venalarında görülür. Klinikte genellikle sessiz seyreder (venalardaki spazma bağlı hafif ağrı saptanabilir). Femoral ve iliak venaların tıkayıcı trombuslarında trombusun distal kesimlerinde güçlü pasif hiperemiye bağlı siyanoz ve ödem gelişir. Komplikasyonları arasında en önemlisi akciğer embolizmidir. Akciğerler­de infarktlara neden olabilir. Yineleyen küçük embolizmler pulmoner hipertan­siyona neden olabilir.

Phlegmasia alba dolens: perinatal dönemde gö­rülen bir venöz tromboz türüdür. İliofemoral venlerde ortaya çıkar. Çoğu olguda arteryel spazm ve lenfanjit bulguları da vardır. Klinikte bacak soluk, ağrılı ve şişkindir. İyileştikten sonra sekel olarak ödem ve varis kalabilir.

Trombophlebitis migrans: yüzeysel ve derin venaların tekrarlayan tromboflebitidir. Özel­likle ekstremitelerde görülür. Genellikle idiopatiktir. Bir bölümü Bürger hastalığı ya da derin organların kanserleri (örneğin pankreas karsinomu) ile birliktedir. Kanser hücrelerinden tromboplastine benzer bir madde (müsin) çıktığını ve tromboz oluşmasında rolü ola­bileceğini ileri sürülmüştür (Trousseau, 1865).

Mezenterik venaların primer trombozu: idiopatiktir, bağırsak infarktı yapar.

Vena cava inferior ve superior trombozu: retroperitoneal ve mediastinal hastalıklarda oluşabilir. Embolizm yapmaz.

 

KÜÇÜK DAMARLAR

Arteriol, kapiller ve venüllerin trombozu için en iyi örnekler trombotik trombositopenik purpura ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) olgularıdır.

Trombotik trombositopenik purpurada eritrositlerin hemolizi ve plaketlerin azalma­sıyla birlikte küçük damarlarda plaket ve fibrinden yapılı beyaz trombuslar oluşur. 

DIC (disseminated intravascular coagulation) vücuttaki küçük damarların tümünde trombusların oluşmasıyla karakterize, önlem alınmadığında ölümle sonlanabilen sistemik bir tablodur.

Başlıca DIC nedenleri:

- Diffuz endotel zararı: Gram negatif bakteri infeksiyonlarına bağlı septik şok, Tip II ve III aşırıduyarlık reaksiyonları,

- İnfeksiyonlar: meningokok sepsisi, virüs infeksiyonları ve viremi, bakteri infeksiyonları ve bakteriyemi, yaygın mantar infeksiyonları, malarya,

- Jinekolojik patolojiler: abruptio placentae, ölü fetüs, amniotik sıvı embolizmi, intrauterin ve neonatal infeksiyonlar,

- Tromboplastik maddelerin dolaşıma girmesi: amniotik sıvı embolizmi, pankreas karsinomundan kökenli müsin, yılan zehri, promyelositik lösemi,

- Öteki nedenler: yaygın travma ve yanıklar, yaygın doku nekrozları, küçük damarları tutan vaskülitler, sıcak çarpması, şok, karaciğer sirozu, intravasküler hemoliz.

DIC sürecinin başlamasıyla birlikte dokularda çeşitli zararlar belirir:

  • Perfüzyon işlevi bozulur (dokuların beslenmesi ve oksijenlenmesi bozulur, küçük infarktlar oluşur, şok gelişir),

  • Kanama (yaygın pıhtılaşma nedeniyle koagülasyon için gerekli faktörler tüketilir).

 

Kapiller damarları tıkayan nedenler

- Aterom çamuru embolizmi (geçici iskemik ataklar)

DIC

Endotel aktivasyonu (lökositlerin yapışması, diapedezis, tromboz)

Yağ embolizmi

Büyük moleküllü immun kompleks tıkaçları

Tümör embolizmi

Hiperbarik oksijen tedavisi (akciğerlerde etkili)

Diabetes mellitus (mikrotrombuslar, mikroanevrizmalar)

Sıvı yitirilmesi nedeniyle kan yoğunlaşması

Kapillerlerin çevredeki ödem nedeniyle sıkışması ve akımın güçleşmesi

Eklampside glomerül kapillerlerindeki endotelin şişmesi

Diapedezis kanamaları