Yara İyileşmesi: EVRELER

Yara iyileşmesinin prototipi olarak deri yaralarını izlemek yerinde olacaktır. Çoğu mukozada yaralanmalarında benzer aşamalar vardır; ancak, mukoza yüzeyleri dış ortama kapalı olduklarından kuru bir yara kabuğu oluşamaz.

Doku bütünlüğünün bozulmasıyla birlikte ilk tepkiler başlar ve zincirleme bir nitelik kazanır. Çok sayıda medyatörün de etkin olduğu bir yangı tablosuyla başlar süreç (tablo).

Doku kaybının onarım ve rejenerasyonla doldurulmasındaki olaylar şöyle özetlenebilir;

1- Pıhtı ve Akut yangı

Yara kenarındaki yırtılan damarlardan oluşan kanama ve eksüdasyon ile doku kaybını doldurulur.

Kanla gelen fibrinojen pıhtılaşır. Pıhtılaşma yalnızca kanamayı durdurmaz; büyüme faktörlerini ve medyatörleri de içeren fibrin yumakları lökositler ve stromal hücrelerin göçü için uygun bir çatı oluşturur.

Yaranın yüzeyin­deki pıhtı kurur ve yara kabuğu (krut; crusta inflammatoria) yapar. Krut, yaranın infekte olmasını önler.

Koagülasyon faktörlerinin ve plaketlerin aktivasyonu ile birlikte çeşitli medyatörlerin salgılanması başlar. Yara yöresindeki mast hücrelerinden çıkan histamin ve etkilenen hücrelerden çıkan başkaca medyatörler eksüdasyonu hızlandırır. Pıhtı içindeki fibrin ve lökositler artar. Lökositlerin ve doku hücrelerinin göçü başlar.

24.saate yaklaşırken yara kenarlarında beliren nötrofiller ortamı (varsa) canlı etkenlerden temizlemeye ve parçalanmış doku artıklarını temizleme işine girişirler.

2- Proliferasyon ve Organizasyon

24-36. saatler arasında beliren güçlü angiogenezis ve olan fibroblastik hücre proliferasyonu yeni bir doku oluşturur (granülasyon dokusu). Yeni oluşan damarlar hızla pıhtının içine ilerler;  genç damarların çeperlerindeki bazal membranın yetersizliği ödemi ve hücre eksüdasyonunu kolaylaştırır. Angiogenezis arttıkça pıhtı azalır ve bir süre sonra pıhtının yerini neredeyse tümüyle granülasyon dokusuna bırakır. Granülasyon dokusunun belirmesiyle birlikte özellikle geniş yüzeyli yaralarda, yara bölgesinde büzüşme (kontraksiyon) başlar. Fibromyoblastların, fibroblastların ve düz kas hücrelerinin katkısıyla beliren büzüşmenin amacı yara yüzeni küçültmektir.

48. saatten sonra nötrofil polimorfların yerini makrofajlar almaya başlar.  Makrofajlar bir yandan artıkları temizlerken öte yandan da angiogenenezisi hızlandırıcı medyatörler üretirler.

Granülasyon dokusu bir sonraki aşama olan fibrozis olgusunun çatısını oluşturur. 4.güne doğru fibroblastik aktiviteyi ve ECM üretimini arttırıcı kimyasalları (en önemlisi TGF-β) salgılarlar. Son aşamada, granülasyon dokusunun oluşturduğu iskelet fibroblastlardan ve kollagen liflerden zengin, damarların giderek azaldığı bir sikatris dokusuna dönüşür.

3- Epitel rejenerasyonu

Doku defekti granülasyon dokusu tarafından doldurulduktan sonra, yara kenarlarından rejenere olan epitel hücreleri granülasyon dokusu üzerinden ve yara ka­buğu altından göçe başlarlar (migrasyon).

Deride, yarayı kenarlardan gelerek örten epitelin papillaları yoktur, normale göre daha düz ve incedir. Ortadan kalkan kıl folikülleri, ter ve yağ bezleri yeniden yapılamaz; bunların rejenerasyonu olasılığı çok düşüktür.

Bazı yeni araştırmalara göre epitel rejenerasyonu çok erken başlar ve ya­ranın içindeki yan yüzleri döşer. Epitelin uyarmasıyla granülasyon dokusu yapımı hızlanır. Daha sonra yara içindeki epitelin bir bölümü parçalanarak ortadan kalkar, bir bölümü de granülasyon dokusu arttıkça yukarı itilir ve sonunda yara yüzeyini örten epitel tabakası oluşur. Bazı yaralarda iyileş­meden sonra rastlanılan epidermoid kistlerin bu epitel kalıntılarından kay­nağını aldığı ileri sürülmektedir.

4- Sikatris ve Matürasyon (remodeling)

ECM üretimi ve biçimlenmesiyle ilgili süreçtir. Granülasyon dokusundaki damarların ve hücrelerin azalması, kollagen liflerin artmasıyla birlikte gelişi güzel dağlım gösteren kollagen liflerden oluşan bir sikatris dokusu ortaya çıkar. Bu dönemin süresi oluşan sikatris dokusunun büyüklüğüne bağlı olarak değişir.

Granülasyon dokusunun yerini sikatris dokusunun almasıyla birlikte ECM yapısındaki ilk değişiklikler başlar.  ECM sentezinde, yıkımında ve yeniden üretilmesinde metalloproteinase’ler (MMP) önemli rol oynar. Sikatris dokusu içinde yalnızca bir defekti doldurmak amacıyla üretilen ECM, bir süre sonra yıkılır; yerine daha düzenli ve daha dayanaklı yenisi üretilir (remodeling).

Görevin tamamlamasıyla birlikte doku MMP inhibitörleri (tissue inhibitors of metalloproteinases; TIMPs) devreye girerek MMP’lerin etkinliğini sonlandırır.

Yaradaki granülasyon dokusunun damarlanma (vascularisation) döne­minde renk kırmızı, damarsızlanma (devascularisation) başlayınca pembemsi, sikatrisleşme tamamlanınca da normal deri renginde ya da görece beyazdır. Sikatris dokusu damardan yoksun olduğundan, normal dokulara göre daha soğuktur.